Tandarts Arend van den Akker kan zich niet meer voorstellen dat hij zonder scanner zou werken. De keuze om direct of indirect te gaan restaureren is door de komst van intra-orale scanners soms moeilijker geworden. De goede kwaliteit en efficiency van moderne scanners ten opzichte van de conventionele afdruk maken de keuze er niet makkelijker op. Verslag van zijn lezing.

Tandarts Arend van den Akker kan zich niet meer voorstellen dat hij zonder scanner zou werken. Hij hoopt iedereen aan het scannen te krijgen.

Intra-oral scanning en ‘single visit dentistry’ bieden hem enorme voordelen in de praktijk. De artificiële intelligentie is perfect, met een intra-orale scanner heb je de mogelijkheid om chairside te werken. Met deze technieken kun je heel veel doen, één van de mogelijkheden is bijvoorbeeld dat een kroon in één bezoek klaar kan zijn. Patiënten hoeven niet enkele weken te wachten tot de kroon klaar is. De anatomie van een kroon is eenvoudiger, maar functioneel en esthetisch. Arend van den Akker werkt al sinds 2006 volledig digitaal en weet niet anders meer. Hij hoeft geen noodkroon meer te maken en het scannen is ook erg prettig voor patiënten die last hebben van kokhalzen. Groot voordeel is dat je direct je fouten ziet en je het lab gewoon naar de praktijk kunt halen. Het is zelfs mogelijk 3-delige bruggen van Zirkonia in één dag te maken.

Voordelen scannen en ‘single visit dentistry’ voor het team

– Tijdbesparend
– Voorspelbaarder werken
– Meer controle over het proces
– Economisch gunstig

Nadelen

De leercurve en het vergt een aanpassing van de workflow.

Labside dentistry

Er zijn casussen die nog niet volledig chairside kunnen. In dat geval is het altijd mogelijk om met het laboratorium samen te werken, ook wel ‘Labside Dentistry’ genoemd.

– Extra eisen aan esthetiek
– Kronen bruggen welke worden opgebakken
– Complexe combinatiewerkstukken
– Implantaatbruggen

Door werken met het Sirona Connect portaal, worden de files naar het laboratorium verstuurd. Nadeel van een omzetting naar STL is wel het verlies van kleur en outline. Hierdoor is wel een verbinding naar ieder lab mogelijk.

Wat je ook maakt, een kroon, een (partiële) prothese, een frame, een splint:
‘’Het past als een speer’’ is de ervaring van Arend van den Akker.

Efficiënter werken

Digitaal werken geeft de mogelijkheid veel efficiënter te werken. Al gebruikt nu nog maar circa 15% van de tandartsen digitale afdruktechnieken. De ontwikkelingen gaan erg hard, de Primescan werkt met een Full arch nauwkeurigheid van 30 mu. Ter vergelijking: een mensenhaar is 50 mu. Het is een kwestie van tijd voordat de conventionele afdruktechnieken verdwijnen. De nauwkeurigheid is inmiddels voldoende om succes te garanderen in het klinisch proces.

Door de combinatie van een T-scan en een intra-orale scanner heb je de mogelijkheid de occlusie te vergelijken met de scan die je hebt gemaakt.

One-day implantologie kronen zijn met name geschikt voor tissuelevel implantaten. Voor bonelevel implantaten is het nog een ander verhaal. De kroon op het implantaat kan wel in huis gemaakt worden en met Atlantis Abutment Solutions is alles online te regelen.

CBCT meets Intra-Oral scan

Door de beelden van de CBCT-scan en intra-orale scan te combineren, zijn er veel mogelijkheden voor de implantologie en endodontologie. Ook voor de orthodontie, daar kan door de combinatie van CBCT en IO scanning de planning en behandelingen veel meer informatie bieden.

Bij de behandelmethode Align Bleach Bond, zet je de tanden eerst recht met aligners. Dan kun je de mallen gebruiken voor het bleken en als laatste stap volgt het restauratieve werk. Door deze methode kun je minimaal invasief werken, want door orthodontie voorkom je onnodig beslijpen. En de digitale planning met Smile Design is hiervoor onmisbaar en wordt er facial driven gewerkt.

Arend van den Akker studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam van 1979 tot 1984. Na zijn afstuderen werd hij tandarts bij de Koninklijke Marine en daarna algemeen practicus bij Tandartspraktijk Berkenstraat in Alphen aan den Rijn met een speciale voorliefde voor de prothetische- en esthetische tandheelkunde. In 2009 verhuisde hij met zijn praktijk (inmiddels mede een verwijspraktijk voor esthetische tandheelkunde) naar Gezondheidscentrum Vitalis in Alphen aan de Rijn. Naast zijn werk als tandarts schrijft hij artikelen en is hij opinion-leader voor (inter)nationale organisaties gericht op esthetische tandheelkunde. Arend is lid van de DAED, is ISCD Certified CEREC Trainer en geeft diverse cursussen over prothetische en esthetische tandheelkunde in binnen- en buitenland.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Arend van den Akker tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

Om tot een voorspelbaar eindresultaat te komen is gedegen kennis van de procedure, materialen en morfologie van belang. De voorkeur gaat uit naar voorspelbare en gestructureerde procedures die foutkansen zoveel mogelijk reduceren. Verslag van de lezing van tandarts Marta Ilik.

Layering

Een tand bestaat uit verschillende soorten tandweefsel en geen tand ziet er hetzelfde uit. Door te werken met layering, verschillende kleuren en lagen direct composiet, kan een esthetisch resultaat bereikt worden. Tandarts Marta Ilik is gespecialiseerd in esthetische tandheelkunde. Ze vertelt hoe jonger de patiënt is, hoe meer levendigheid er is in de tand: de interne structuren komen meer naar voren. Door te werken met layering is het doel een natuurlijke tand te imiteren met direct composiet.
Hoe de lagen van de layering techniek worden aangebracht is afhankelijk van de translucentie van het element. Marta Ilik maakt een onderscheid tussen:
– weinig of geen translucentie
– licht tot matige translucentie
– matige tot sterke translucentie

Factoren esthetisch fraai resultaat

Voor een esthetisch fraai resultaat blijkt dat de vorm van de tand het belangrijkste is, daarna is van belang:
– Kleur
– Structuur
– Translucentie
Hoe meer tanden gerestaureerd worden hoe kleiner de rol is van de factor kleur.

Tijdmanagement

Voor een mooi eindresultaat, werkt Marta Ilik altijd volgens hetzelfde protocol:

1. Initieel consult
2. Behandelplanning
3. Wax-up
4. Mock-up – Als de patiënt akkoord is, dan starten met behandeling
5. Procedures

Informatie verzamelen

Bij een initieel consult gaat Marta Ilik informatie verzamelen. Ook al is de patiënt verwezen voor de voortanden, er wordt altijd naar de gehele mond gekeken. Door haar visie om minimaal invasief te werken is een beugel vaak geïndiceerd. Bij elke patiënt wordt een fotostatus gemaakt en indien nodig nog röntgenfoto’s. Ook worden er met behulp van een scan studiemodellen van het gebit gemaakt.

Als de patiënt weg is gaat ze nadenken over een behandelplan. Doordat er lichtfoto’s zijn en soms ook filmopnames kan het goed geanalyseerd worden. Er wordt gekeken naar het gebit in verschillende posities. Past de hoeveelheid tand die zichtbaar is ook bij de leeftijd van de patiënt? Loopt de lachlijn mooi mee?

Smile design

Met behulp van een Smile design kan Marta Ilik de digitale behandelplanning maken. Door digitaal de lach en het gezicht te analyseren worden de juiste positie, vorm en stand bepaald. Deze uitkomst wordt overgezet naar een opwas op modellen. Een mediaanlijnverschuiving tot 4 mm is vaak niet heel storend, dit hoeft niet te worden aangepast. Esthetisch is het fraai dat het gingivaniveau van de hoektanden op hetzelfde niveau ligt als dat van de centrale incisieven. Bij de intake meet ze ook de breedte van de voortanden. Belangrijk is dat de mondhygiëne op een hoog niveau is.
Indien een tandvleescorrectie nodig is, wordt de gingivectomie gedaan aan de hand van de opwas. Na behandeling plaatst ze zelf de spalk en dan ook essix retainer.

Een behandelplan zonder orthodontie zou er zo uit kunnen zien:

• Mondhygiëne
• Opwas en mock-up
• Extern bleken
• Gingivectomie bovenfront
• Composietveneers
• Spalk bovenfront
• Essix retainer

Wax-up

Een wax-up is nodig om vorm en functie uit te testen. De wax-up overbrengen naar patiënt heet de mock-up. Het overzetten van de mallen voor de mock-up doet Marta Ilik ook vaak met flow omdat ze dat preciezer vindt dan zelfuithardend tijdelijk vulmateriaal. Ze gaat pas door met de volgende stap als de patiënt akkoord heeft gegeven. Als de patiënt akkoord is kan gestart worden met de behandeling.

Indien extern bleken nodig is, moet er met de behandelplanning rekening mee worden gehouden: voor ongeveer 2 tot 3 weken kan dan minder goed aan tandweefsel gehecht worden. Voor de bleekbehandeling is het nodig om, indien mogelijk, zoveel mogelijk oud composietmateriaal buccaal te verwijderen . Dit kan gedaan worden met een hardstalen boor. Ondertussen kan, indien nodig, een gingivectomie met laser worden gedaan.

Een palatale mal, ook wel palatinale matrix genoemd, wordt gemaakt van putty, deze moet breed en dik genoeg zijn voor stabiliteit.
Op de bucco-insicale rand wordt de mal afgesneden, natuurlijk zo strak mogelijk.

Je gebruikt de mal om de palatinale vormgeving neer te zetten met een glazuur composiet. Door met de mal te werken heb je meteen de lengte, breedte, positie en articulatie voor het element staan. De approximale vormgeving volgt dan met een transparante strip uit de hand. Daarna wordt met verschillende composietkleuren en kleureffecten het buccale deel van het element hersteld. Hiervoor gebruikt Marta geen mal, maar wel de mock-up als referentie voor de buccale anatomie.

Kleur

Voor de kleurbepaling kan gekozen worden voor:

• VITA shade guide
• Individuele shade guide
• Composiet try-in
• Spectrofotometer

De VITA shade guide is meer voor porselein. Voor composietveneers is de composiet try-in op eigen tand de techniek die Marta IIlik gebruikt. Belangrijk is wel om te belichten, de kleur kan namelijk nog iets veranderen.

Polar eyes wordt gebruikt om de kleur goed te kunnen beoordelen. Door het filter op de camera te doen is het mogelijk interne structuren te zien.

Procedure

Behandelingen zijn altijd met verdoving en onder cofferdam.
Indien er een spalkje is dan moet die eraf, want anders is het niet mogelijk de cofferdam goed op de plek te krijgen. Er worden flossligaturen aangebracht om cervicaal goed te kunnen vrijleggen . Hierbij is het ook wel erg prettig voor de patiënt dat het verdoofd is.
Indien er nog composiet op de elementen zit, moet eerst het oude composiet worden verwijderd. De bevel moet echt wel 2 mm breed zijn en eindigen in dentine, zodat de breuklijn beter gemaskeerd kan worden.

Procedure II Bonding

Zandstralen is essentieel in de behandeling. Etsen is net altijd iets verder dan ze gaat behandelen. Dan ben je zeker van een goede adhesie en later geen verkleuringen.

Procedure II Tandfragment

Het kan zijn dat het tandfragment is bewaard na een trauma. Om het fraai te kunnen terugplaatsen is het advies van Marta Ilik om op zowel het fragment als op de tand een bevel aan te brengen. Door een puttymal te maken kun je het fragment goed positioneren voor het plaatsen.

Procedure II Glazuur frame

In het frame van de palatinale matrix komen verschillende lagen. De glazuur layer moet dun zijn, want anders heb je geen ruimte voor interne kleuren. Bovendien zorgt teveel glazuurkleur dat de tand ook te grijs gaat worden.
Wil je na afwerken nog een laag composiet aanbrengen dan moet je het composiet activeren door even wat modeling resin aan te brengen.

Procedure II Dentine Mamelons

Voor de interne laag wordt een dentine of body kleur gebruikt. Mamelons worden minder zichtbaar bij ouder worden. Het composiet wordt dakpansgewijs aangebracht en met dunne instrumenten. De interne laag komt niet bij de buitenranden, want daar zit glazuur. Tip van Marta Ilik is om van de insicale rand naar tand te werken voor een betere aansluiting. Met een kwastje kun je het composiet glad maken voor het te belichten. Hierop doet ze vaak modeling resing, bonding kan namleijk gaan verkleuren. Wil je stains aanbrengen dan zijn lichtfoto’s erg belangrijk.

Procedure II Anatomie

Stappen voor de buccale vormgeving:

1. Outline

a. Check met de mal; de randlijsten kun je aantekenen met een potlood
b. Randlijst verleggen met soflex; soflex rechtop oppervlak en naar je toe en je maakt dan snelle bewegingen van cervicaal naar incisaal.

2. Primaire anatomie: Randlijsten en incisale embrasures

3. Primaire anatomie: Buccale contour

a. Veel gemaakt fout is dat voortanden te bol zijn
b. Eva-hoekstuk maakt alleen maar verticale bewegingen en is heel prettig voor de cervicale afwerking van het composiet.

4. Secundaire anatomie

Macro textuur, vaak twee verticale groeven die Marta Illik ook wel Eifeltorens noemt. De mesiale Eifeltoren is net iets langer.

5. Tertiaire anatomie: micro textuur, horizontale lijnen.

Procedure II Polijsten

De finishing touch is een hoogglans van het composiet, om dit te bereiken worden eerst polijstrubbers gebruikt en daarna polijstpasta met polijstwiel.

Marta Ilik studeerde af in 2010 aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Sinds 2012 werkt zij in Amsterdam bij het Amsterdams Centrum Cosmetische Tandheelkunde (ACCT) waar zij gespecialiseerd is in esthetische en restauratieve tandheelkunde. Ze is bestuurslid van de Dutch Academy of Esthetic Dentistry (DAED). In 2015 is ze door de vakjury van de Nederlands-Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde officieel erkend als ‘restauratief tandarts’. In haar werk streeft zij ernaar zoveel mogelijk tandweefsel te behouden. Zo creëert zij een natuurlijke en gezonde basis voor de restauratie, die ze altijd zo mooi mogelijk wil maken. In haar minimaal invasieve behandelingen werkt Marta graag met composiet. Mooie restauraties in het front zijn haar specialiteit. Voor meer informatie : www.martailik.nl

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Marta Ilik tijdens het congres Restauraties.nu van Bureau Kalker.

DME betekent dat je bij een diepe preparatiediepte de outline verhoogd met een paar millimeter composiet, waardoor de outline van de daarna te plaatsen indirecte restauratie hoger komt te liggen. DME zorgt op die manier voor besparing van tandweefsel (minimaal invasief werken) en behoud van de interdentale papil. Dit in tegenstelling tot een conventionele kroon of een klinische kroonverlenging.De hoeveelheid aan te brengen composiet bij DME zou je zo minimaal mogelijk moeten houden, net subgingivaal. Houd er rekening mee dat de preparatie na DME makkelijk te isoleren is én dat er nog voldoende ruimte is om de contour van de indirecte restauratie zo gunstig mogelijk vorm te geven.

Isolatie met rubberdam

Bij DME is het van het grootste belang goed te isoleren met rubberdam. Maar bij (zeer) diepe preparaties kan het aanbrengen van rubberdam lastig zijn. Een aantal tips om de rubberdam goed aan te brengen bij diepe preparaties:

• Gebruik `heavy` cofferdam.
• Maak smallere gaatjes in de rubberdam.
• Zorg voor inversie van de rubberdam.
• Gebruik flossligaturen en teflon (mocht je later voor een conventionele afdruk kiezen, dan is het handig deze flossligaturen te laten zitten).
• Gebruik de te vervangen restauratie als leidraad bij het plaatsen van de rubberdam: laat de floss erlangs glijden om de rubberdam in de sulcus te brengen.

Matrix

Een circulaire matrix verdient de voorkeur bij DME. Deze matrix kun je namelijk heel strak draaien en er is makkelijker een divergerend profiel te bewerkstelligen dan bij bijvoorbeeld `halve maan` matrixschildjes. Circulaire matrixen zijn echt wel lastig te stabiliseren en in diepte kan de aansluiting lastig zijn. Gebruik teflon in plaats van een wig om een goede aansluiting te waarborgen. Het is vaak handig om de matrix al te plaatsen voordat volledige oude restauratie verwijderd is, omdat deze kan helpen de matrix op de juiste plek te geleiden.

Resultaten

Er zouden problemen verwacht kunnen worden na DME door invasie van de biologische breedte en in de vorm van secundaire cariës. Toch blijkt dat dit weinig optreedt en is het overlevingspercentage van indirecte restauraties met DME 95,9% na 12 jaar. Deze goede resultaten gelden zowel voor vitale als voor endodontisch behandelde elementen. Het aanwezig zijn van een goede contour en een goed contactpunt blijken daarbij essentieel.

Afwegingen DME

Toch wordt er in 100% van de gevallen enigszins kenmerken van een tandvleesontsteking waargenomen na DME. Vraag jezelf in elke casus af of DME de juiste indicatie is voor dat element en of je zelf in staat bent de procedure uit te voeren bij de betreffende patiënt en op dat moment. Voer alleen DME uit als er een goede isolatie te verkrijgen is, je onder vergroting kan werken en je een goede matrixseal kan garanderen. Val anders terug op de al langer bestaande kroonverlenging of conventionele kroon procedures.

David Gerdolle doorliep zijn studie tandheelkunde in Nancy, Frankrijk en heeft nu zijn eigen praktijk aan het Lac Léman in Montreux, Zwitserland. Als lid van de Bio-Emulation groep staat hij voor minimaal invasieve tandheelkunde op een zeer hoog niveau.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van David Gerdolle tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

Wanneer moet gebitsslijtage behandeld worden voordat er kronen, bruggen of implantaten in de zijdelingse delen gemaakt worden? En hoe ga je te werk bij behandeling van slijtage? Verslag van de Masterclass Gebitsslijtage door Hans van Pelt, Restauratief Tandarts (NVvRT) en EPA-erkend Prosthodontist

Fysiologische slijtage

De fysiologische slijtage van glazuur bedraagt gemiddeld 12-20 micron per jaar en de glazuurkap is gemiddeld 2 mm dik. Occlusale slijtage wordt grotendeels gecompenseerd door afzetting in de pulpa, mits deze vitaal is. Blootliggend dentine slijt veel sneller (ongeveer 8-10 keer!), namelijk 80-200 micron per jaar. Posterior composiet slijt gemiddeld net zo snel als glazuur, namelijk 12-20 micron per jaar.

Pathologische slijtage

Wanneer de slijtage niet past bij iemands leeftijd, dan spreken we van pathologische slijtage. Oorzaken kunnen van chemische aard (zuren), of van mechanische aard (o.a. bruxisme) zijn, maar het is bijna altijd een combinatie van beide. Chemische slijtage is pas goed te beoordelen bij inspectie van de occlusale vlakken, wanneer de patiënt de mond open doet. Ironisch genoeg komt deze variant vooral voor bij mensen die gezond leven, veel anti-oxidantenbevattende sappen zoals grapefruitsap/citroen drinken, veel en vaak hun tanden poetsen, maar ook jonge kinderen die veel en vaak zure snoep eten. Uit onderzoek blijkt dat 25% van de 11-jarige in Den Haag al tekenen van pathologische slijtage vertoont en 40% van 16-jarigen al erosieve slijtage.
Mechanische slijtage is vaak al snel zichtbaar bij glimlachen, omdat de incisale randen van het front korter worden. Een patiënt met forse mechanische slijtage zal zich meestal melden met esthetische klachten en zelden vanwege pijn.

Tijdig herkennen van slijtage en melden aan de patiënt is van groot belang, want er is sprake van ‘supervised neglect’ als de tandarts dit niet herkent met gevolgen voor aansprakelijkheid als gevolg. In het Verenigd Koninkrijk zijn tandartsen die in de NHS werken sinds de jaren 90 strafbaar, omdat niet tijdig behandelen leidt tot stijging van de kosten terwijl de prognose van de behandeling afneemt.

Behandeling slijtage

Slijtage wordt functioneel gecompenseerd door passieve eruptie/ uitgroei van het onder- en bovenfront; dit wordt dento-alveolaire compensatie genoemd. De ernst van de slijtage in het front kan worden uitgedrukt in een score op ACE-classificatie (ontwikkeld door Vailati en Belser in Zwitserland), welke loopt van I (palatinaal dunner wordend glazuur) tot en met ACE VI (vergevorderde buccale en incisale slijtage met pulpanecrose).

Afhankelijk van de score, wordt er een passende behandeling gestart. Het is zeer aan te raden de behandeling altijd te starten met en te parkeren in composiet. Dit mag ook indirect vervaardigd zijn. Er is internationaal consensus om geen (duurdere) indirecte voorzieningen zoals porseleinen veneers, volledige kronen en onlays te vervaardigen, maar om de vormgeving uit te testen en te kijken of de patiënt zijn ‘lifestyle’ heeft leren aanpassen.
Parkeren in composiet wordt ook wel ‘slow dentistry’ genoemd, omdat de patiënt kan wennen aan de beetverhoging en verandering in fonetiek. Daarnaast biedt composiet de mogelijkheid om dynamisch te werken door de ophogingen aan te passen en te repareren in geval van forse mechanische slijtage zoals bij bruxisten.

Oorzaak opsporen

Voorafgaande aan de daadwerkelijke behandeling, moet eerst de oorzaak van de slijtage worden achterhaald en de ernst per element gescoord worden. Ook hiervoor is een classificatie; de TWES-score die in Nederland door Wetselaar en Lobbezoo is ontwikkeld. Op dit moment wordt er hard gewerkt om binnen tandheelkundige programma’s zoals Exquise en Simplex, modellen in te bouwen om de score waarbij de ernst van de slijtage wordt aangeven te kunnen vastleggen, vergelijkbaar met een parodontiumstatus.
Daarnaast is het aan te raden om de patiënt een uitgebreide voedingsanamnese te laten invullen. Doel van dit is om de patiënt eigenaar van zijn probleem te maken. Wanneer de behandeling te complex is kan de patiënt verwezen worden naar een restauratief tandarts. In veel verwijspraktijken krijgt de patiënt naast een medische anamnese ook een vragenlijst opgestuurd met vragen over o.a. de manier van bijten, mondgewoontes en hoe de patiënt de esthetiek van het gebit ervaart. Dit is een begin van een uitgebreide risico-analyse: Patiëntgebonden risico, Biologisch risico, Structureel risico, Functioneel risico en Skeletaal risico. Al deze factoren hebben invloed op oorzaak, behandeling en prognose.

Herstel front-hoektandgeleiding en ‘Dahlen’

Wanneer de behandeling in composiet gestart wordt, worden als eerste de hoektanden opgebouwd, om weer ‘canine protection’ te verkrijgen. Bij redelijke tot forse slijtage is deze meestal overgegaan in groepsgeleiding, ook wel ‘groups destruction’ genoemd. Cuspidaten zijn gebouwd om “de klappen” op te kunnen vangen (dikkere glazuurkap en lange wortels). Omdat cuspidaten een groot worteloppervlakte hebben, is intrusie van deze elementen nagenoeg onmogelijk. Om de dento-alveolaire compensatie te keren, kun je gebruik maken van het Dahl-concept waarbij palatinaal de anatomie wordt hersteld en een vlak zogenaamd Dahl-platform wordt gemaakt. Daarmee wordt de beet gelicht en is er alleen contact in het front. Wanneer de cuspidaten en de tussenliggende incisieven in composiet zijn opgehoogd, zal er automatisch een open beet in de zijdelingse delen ontstaan. Met andere woorden; de patiënt krijgt de kiezen niet meer op elkaar.  Afhankelijk van onder meer de leeftijd van de patiënt, zal deze open beet zich in ongeveer 6 tot 9 maanden herstellen door uitgroei van de zijdelingse delen. Hierbij groeien niet de molaren uit, maar het gehele kaakbot. Bij jongeren zal het Dahlen sneller gaan, de P1’s zullen als laatste weer in occlusie komen. Dahlen is te beschouwen als “gratis” en onzichtbare orthodontie. De zijdelingse delen groeien uit en de incisieven intruderen. Incisieven intruderen sneller dan cuspidaten. Daarom is het belangrijk goed te kijken of de morfologie van de cuspidaten ook hersteld moet worden.

Quint van Hanau

De Quint van Hanau kent een vijftal factoren, welke zorgen voor een gebalanceerd occlusie- en articulatiepatroon en krachtenspel:

1. Helling van de condylusbaan
2. Incisiefbaan bij proale beweging
3. Vlak van occlusie
4. Knobbelhelling
5. Compensatiecurve (van Spee)

 Video met uitleg over De Quint van Hanau

Gegeneraliseerde slijtage en orthodontie

Wanneer er in de zijdelingse delen geen disclusie (bescherming) meer ontstaat bij articulatie, zullen knobbels afslijaten en de knobbelhelling veranderen. Bij een (te) steile incisiefbaan ontwikkelt de patiënt vaak een ‘restricted envelop of function’.  Hierdoor zit de beet “op slot” en zal er meer slijtage in het front optreden met kans op breuk. In dit soort gevallen is het bijna altijd noodzakelijk om samen met de orthodontist eerst de beet te lichten en de curve te herstellen, alvorens restauratief te handelen.
Daarnaast kan een ‘restricted envelop of function’ ook zorgen voor TMD-klachten. In ernstige gevallen is een orthodontische behandeling in combinatie met chirurgie noodzakelijk, wanneer er sprake is van een skeletale klasse II. Door de beet te lichten zal een klasse II relatie namelijk verergeren

Hoe ga je te werk bij behandeling van slijtage?

Stappen:

1. Registreren van CR (bij occlusale slijtage moet je niet de maximale occlusie registreren, maar de centrale relatie. Bij behandeling van de slijtage wordt de beet namelijk gelicht en spreekt men van ‘reorganized approach’ ;
2. Modellen monteren in articulator mbv facebow-registratie en Condylushelling vastleggen met een proale beetregistratie
3. Reconstrueren Incisiefbaan, Vlak van occlusie, Curve van Spee en Knobbelhelling;
4. Diagnostische opwas laten vervaardigen;
5. Opwas intra-oraal overbrengen m.b.v. dieptrekmallen.

Start met het opbouwen van de ondercuspidaten, en vervolgens de bovencuspidaten; houd dan een kwartiertje koffiepauze en vraag aan de patiënt waar het zwaarste contact zich bevindt. Dit kan je dan, (bij voorkeur palatinaal als de zichtbare anatomie al mooi is), iets inslijpen. Vervolgens worden de onder-incisieven en vervolgens de bovenincisieven opgebouwd. Dit kan allemaal uit de hand, waarbij vanaf palatinaal een wig ingebracht, bij voorkeur een dunne tandenstoker als. Belangrijk is om te onthouden dat slijtage-opbouw altijd start in het front, omdat het front als functie heeft de zijdelingse delen te beschermen en esthetiek en phonetiek (en de functie ervan) hersteld moeten worden. Daarna pas worden de zijdelingse delen opgebouwd. Dit kan door de opwas intra-oraal over te brengen met de dieptrekmallen. Wanneer er géén gebruik wordt gemaakt van dieptrekmallen, begin dan met de dragende knobbels van de premolaren en molaren onder en vervolgens de fossae in de boven (pre)molaren waar deze knobbel terecht in moeten komen (occlusale stops). Wanneer er na verloop van tijd stukjes composiet af breken, is het belangrijk om te achterhalen waarom op het op juist díe plek breekt. De knobbelhelling kan te steil zijn of de hoektandgeleiding te gering.
Hoe ernstiger de slijtage en hoe meer er moet worden opgebouwd, des te slechter is ook de prognose. Daarnaast speelt behoud van pulpa-vitaliteit een rol en daarom hebben gebruik van plastische materialen de voorkeur (additionele benadering), omdat dan minder gezond tandweefsel hoeft te worden afgenomen. Als laatste stap wordt de opbouw beschermd door middel van een harde occlusale beschermplaat, mét hoektandgeleiding, omdat daardoor de spieractiviteit blijkt af te nemen.

Op termijn kunnen de ophogingen in composiet worden vervangen door ‘tabletops’ van Lithiumdisilcaat (E.max), hybriede composiet (Vita Enamic), gegoten metalen kronen van hoogedelmetaal en/of FullZir-kronen op de molaren. De prognose van deze indirecte restauraties wordt beter op het moment dat de occlusie en articulatie in balans is volgens de Quint van Hanau. Als het articulatie-evenwicht correct is hersteld zal dit leiden tot duurzaam functieherstel.

T-scan

De occlusie en articulatie kan helder in kaart worden gebracht en vastgelegd met behulp van een druksensor zoals de T-scan. Op deze scan kan worden beoordeeld of de drukverdeling per element en links-rechts gelijkmatig is. Een digitale T-scan is veel betrouwbaarder dan het analoge en inmiddels echt ouderwetse rood of blauwe occlusiepapiertje (of artishimstock), omdat in ‘slow motion’ de opbouw van occlusale contacten kan worden geanalyseerd. Het duurt slechts 15/100^e van een seconde van het allereerste contact naar maximale occlusie. In deze korte periode kunnen storende contacten (vooral bij knobbelhellingen) zijn die niet zichtbaar zijn met een occlusiepapiertje, omdat daar alleen het eindpunt (het contact in maximale occlusie) is te zien. Met een T-scan kan nog veel meer worden vastgelegd en geanalyseerd, zoals overbelasting van elementen en implantaten. Daarnaast is het mogelijk om intra-oraal premature contacten op te sporen, welke aanleiding kunnen geven tot onbegrepen pijnklachten. Deze pijnklachten omvatten hoofdpijn, en pulpitis-gelijkende klachten bij de molaren bij overbelasting. In een dergelijk geval is het verstandig de patiënt te verwijzen naar een gnatholoog mits deze een T-scan heeft uiteraard. Verwacht wordt dat deze nieuwe meetmethode de volgende ‘paradigm shift’ in de tandheelkunde zal zijn.

Dr. Hans van Pelt studeerde Tandheelkunde aan de Rijksuniversiteit Groningen van 1972 tot 1978. Van 1978-1985 was hij full time verbonden aan de vakgroep Prothetische Tandheelkunde. Daarna startte hij een algemene (groeps)praktijk in 1984 en werkte daar tot 1999. Van 1991 – 2011 was hij verbonden aan het Martiniziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 heeft hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde opgezet die in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen, Sectie Orale Functie. Hij is er belast met onderwijs in ‘Fixed and Removable Prosthodontics’. Hij heeft in 2010 de verwijspraktijk PRO in Rotterdam die deel uitmaakt van Proclin en was van 2012 tot 2020 hoofdredacteur van het vakblad Tandartspraktijk.

Verslag door Jacolien Wismeijer, tandarts in Den Haag, voor dental INFO, van de Masterclass Gebitsslijtage van dr. Hans van Pelt, mogelijk gemaakt door Dental Best Practice en georganiseerd DNTSTRY University.

Meer lezen en een boek kopen?
Atlas Gebitsslijtage, ISBN 9789036805377