Verslag van de lezing van Giorgos Dimitrakopoulos tijdens Karma Dentistry. In deze lezing vertelde hij over directe en indirecte restauraties, richtlijnen voor preparaties van indirecte restauraties, richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte composietrestauratie en richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte lithiumdisilicaatrestauratie.

Een natuurlijk gebitselement bestaat uit glazuur, het dentine-glazuur complex (DEC) en dentine. Het DEC is het gebied dat het binnenste deel van het glazuur, de DEJ en het buitenste deel van het dentine verbindt. DEC vormt een schild tegen cracks.

Directe restauraties

Herstel bij directe restauraties het element zo natuurlijk mogelijk door te herstellen wat er mist.

Dentine is concaaf van vorm en een niet-translucent materiaal. Gebruik voor het opvullen van het dentinedeel een packable posterior of high filled flowable composiet en werk van het centrum naar de wanden toe.

De DEC is erg translucent en boots je na door het hiervoor beschreven `dentinedeel` met een dun laagje te bedekken.

Glazuur is convex van vorm en een medium translucent materiaal. Hierbij werk je juist vanaf de knobbels naar het centrum toe. Kneed van te voren een klein bolletje van composiet, leg dit op de knobbel. Seal dit vervolgens aan de knobbel en creëer een goede morfologie. Doe dit knobbel voor knobbel. Om een goede occlusale morfologie te bewerkstelligen, zou je geen fissuurlijnen in het composiet moeten trekken, maar de vorm van de knobbels de fissuurpaden moeten laten creëren. Houd er rekening mee dat knobbels een sigmoïde curve hebben.

Er is een relatie tussen de hoeveelheid tandweefsel dat verloren gaat tijdens het prepareren van caviteiten en de hoeveelheid deformatie bij belasting. Probeer daarom, indien mogelijk, de randlijsten zoveel mogelijk te sparen!

Indirecte restauraties

Richtlijnen voor goede preparaties voor indirecte restauraties:

• Maak inkepingen van 2mm met een boor, verbindt deze en maak ze vervolgens glad en rond.
• Zandstraal de preparatie met aliminiumoxide (29 microns).
• Breng IDS laag aan (fosforzuur, Optibond FL primer en bonding). Polymeriseer voor en na glycerinegel.
• Werk de outline bij en polijst de preparatie.
• Neem altijd een afdruk van de volledige tandboog.

IDS sealt het blootliggende dentine, waardoor er minder gevoeligheid optreedt en het bedekt de onregelmatigheden in de preparatie. Zo ontstaat er een glad oppervlak voor het nemen van de afdruk en voor het bonden van de uiteindelijk restauratie.

Richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte composietrestauratie

• Zandstraal zowel de preparatie als de te plaatsen restauratie met aluminiumoxide (29 microns).
• Behandel de te plaatsen restauratie voor met fosforzuur en silaan.
• Behandel de preparatie voor met fosforzuur en Optibond FL.

Richtlijnen bij het plaatsen van de indirecte lithiumdisilicaatrestauratie

• Zandstraal de preparatie met Cojet, omdat de silica daarin zorgt voor betere bonding.
• Behandel de plaatsen restauratie 20 seconden voor met HF 9%, reinig deze vervolgens in een ultrasoon trilbad en breng silaan aan.

Houd er verder rekening mee dat de ruimte tussen de preparatie en indirecte restauratie tussen de 50 en 100 micron ligt en polymeriseer na plaatsing van de indirecte restauratie elk oppervlak 60-90 seconden.

Dr. Giorgos Dimitrakopoulos studeerde Tandheelkunde aan de Dental School of Athens (2006). Hij heeft sinds 2008 een tandartspraktijk in Chalkida op het Evia eiland in Griekenland. Zijn interesses gaan uit naar biomimetic tandheelkunde, minimaal invasieve bonded restauratieve tandheelkunde en dentale fotografie.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Giorgos Dimitrakopoulos tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

Materialen kunnen een gerestaureerd gebitselement alleen versterken als deze adhesief verbonden zijn aan tandweefsel én dezelfde mechanische kenmerken bezitten als het tandmateriaal dat zij vervangen.

Cracks

Bij amalgaamrestauraties zijn eigen altijd cracks aanwezig, ook als je deze niet direct ziet. Deze cracks leiden uiteindelijk altijd tot problemen, dus dien je deze aan te pakken. Wanneer er een crack in de amalgaamrestauratie zelf aanwezig is, loopt deze crack door in het eigen element. Je ziet niet alleen cracks bij amalgaam, maar ook – al zij het in mindere mate – bij composietrestauraties. Een endodontisch behandeld element met een MOD-restauratie veroorzaakt veel verticale wortelfracturen doordat er weinig ondersteund dentine is.

Er zijn 3 hoofdproblemen die leiden tot cracks of fracturen bij composietrestauraties:

1. Polymerisatiekrimp
2. Inadequate fractuurresistentie
3. Inadequate adhesie

Fractuurresistentie

Fractuurresistentie is de mate waarin een materiaal de ontwikkeling van cracks kan voorkomen en de daaropvolgende uitbreiding tot een fractuur kan stoppen. Composiet is hard en bros en heeft een lagere fractuurresistentie dan dentine. Dentine is het meest stress absorberende materiaal in een tand. Ter vergelijking: het materiaal in de glazuurcementgrens (GCG) bezit maar 75% van de fractuurresistentie van dentine, terwijl de fractuurresistentie van het materiaal in de GCG al 5-10x hoger is dan dat van glazuur. Dit impliceert dat om cracks en fracturen te voorkomen in gerestaureerde elementen de mate van fractuurresistentie en buigsterkte van dentine zou moeten worden nagebootst in tandheelkundige materialen die dentine gaan vervangen. `Short fiber reinforced composite` (SFRC) van EverX Posterior is zo’n materiaal.

SFRC

SFRC’s maken een stress absorberende laag en voorkomen het doorzetten van cracks in de oppervlaktelagen. Het materiaal breng je aan tot of iets hoger dan de GCG in de vorm van het natuurlijke verloop daarvan. Daarbij houd je 1,5-2mm over voor het aanbrengen van composiet daaroverheen.

MOD-restauraties, restauraties na endodontische behandelingen en restauraties bij caviteiten dieper dan 5mm zouden moeten worden voorzien van SFRC om fractuurresistentie te waarborgen en het element te versterken. Oppervlakkige restauraties met caviteiten tot 3mm diep zijn veilig te restaureren met alleen composiet.

Bioblock techniek

Glasvezelstiften worden momenteel geregeld gebruikt in wortelkanalen om extra retentie te verkrijgen, maar deze stiften reconstrueren niet de originele structuur van een gebitselement. Een gaaf element heeft namelijk een minimale belasting in zijn as. Een betere optie is om in plaats van een glasvezelstift, SFRC in het kanaal aan te brengen om een elastische en stressvrije laag in het wortelkanaal te creëren. Dit wordt de bioblock techniek genoemd en gaat als volgt in zijn werk:

1. Verwijder 6mm van het gutta percha uit het wortelkanaal
2. Ets aanbrengen
3. De smeerlaag die vrijkomt uit het kanaal weg excaveren
4. Met CHX het kanaal wassen
5. Kanaal droogblazen en drogen met paperpoints
6. Dual cure adhesief aanbrengen
7. Adhesief uitdunnen met paperpoints
8. 60 sec uitharden
9. 2 mm SFRC aanbrengen in het kanaal met pluggers en microbrush
10. 10 sec uitharden
11. 2 glasvezels tijdelijk in het kanaal plaatsen zodat deze licht kunnen geleiden en SFRC beter uitgehard kan worden
12. 90 sec uitharden
13. 2e laag van 2mm SFRC aanbrengen
14. 40 sec uitharden
15. 3e en laatste laag SFRC aanbrengen
16. 40 sec uitharden

Dr. Márk Fráter graduated from the Faculty of Dentistry at the University of Szeged in 2010. He is a specialist in Restorative Dentistry and Prosthodontics, and also Endodontics. He completed his PhD in fibre-reinforced materials.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van Márk Fráter tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

Biomimetische tandheelkunde is een manier om gebitselementen te restaureren zonder volledige omslijpingen, waarbij pulpaschade wordt voorkomen. Dit wordt onder andere bewerkstelligd door een hoge bondingssterkte en stressverminderende technieken, zodat de seal tussen restauratie en tandweefsel gelijkend is aan de seal van verschillende tandmaterialen binnen een natuurlijk gebitselement.

6 lessen voor biomimetisch werken

Er zijn 6 lessen om te leren biomimetisch te werken, in hiërarchische volgorde van belangrijkheid:

1. De diagnose en behandeling van cariës

De perifere sealzone moet 2-3mm schoon zijn. Dit betekent dat binnen de glazuur-cementgrens (CEJ) 1-2mm schoon weefsel aanwezig moet zijn. Dit wordt gecontroleerd met cariësdetector. Na perifeer reinigen, volgt centrale reiniging. Met een pocketsonde kun je meten tot hoe ver je geïnfecteerd weefsel weg kan halen. De pulpa zit ongeveer 6mm vanaf het occlusievlak en er is ongeveer 3-4mm interproximale ruimte tot de pulpa. Het `eindpunt` voor het verwijderen van geïnfecteerd weefsel zal daarom op 3mm horizontaal en 5mm verticaal moeten liggen, ook al is het weefsel nog verkleurd door cariësdetector.

2. De diagnose en behandeling van structurele compromissen

Cracks in randlijsten zijn de oorsprong van horizontale en verticale dentinecracks. Daarom is het verstandig deze cracks te verwijderen volgens de hiervoor beschreven `eindpunt` principes.
Bij cracks veroorzaakt occlusie belasting koude gevoeligheid. Door remineralisatie verdwijnt deze gevoeligheid weer, maar dit zal altijd weer terugkeren. Hoe groter de crack, hoe sneller de koude gevoeligheid zal terugkeren.
Witte cracks zijn recent, verkleurde cracks bestaan al langere tijd. Het is belangrijk de cracks volledig te verwijderen tot 2mm binnen de CEJ.

Red flags bij amalgaam restauraties:

• cracks die gevoelig zijn of zijn geweest bij koud of zoet
• isthmus is >2mm
• knobbeldikte is <3mm
• boxdiepte  is >4mm verticaal

Deze amalgaamrestauraties zou je biomimetisch moeten restaureren zodat de stress in het element wordt verminderd.

3. Immediate dentin sealing (IDS) en resin coating

IDS zorgt voor 400% meer bondingssterkte in vergelijking met Delayed dentine sealing (DDS) en zorgt voor een stressvrije omgeving.

Het is afhankelijk van tijd, substraat, techniek en de C-factor of dentine óf glazuur beter `bond`. Oppervlakkig dentine heeft de potentie twee keer zo goed te `bonden` als glazuur. Maar als `bonded` dentine te vroeg wordt gehecht aan glazuur, zal 30% van het centrum van de massa bewegen naar de snel ontwikkelende bonding (glazuur) en weg van de langzaam ontwikkelende bondig (dentine). Dit heet polymerisatiestress. Als je de bonding aan dentine langer de tijd geeft (5-30 minuten), dan zal dit resulteren in een lage C-factor. Dit betekent dat je de eerste 5 minuten niet meer dan 1,5mm aan massa restauratiemateriaal zou moeten aanbrengen (De Alleman-Deliperi regel). Dit heeft een positieve invloed op de bondingsterkte van de gehele restauratie.

4. C-factor controle, deep margin elevation (DME) en plaatsing van glasvezel

Horizontaal layeren met stapjes van <1mm zorgt voor een toename van 100-300% in bondingssterkte en een afname van de C-factor.
Door Ribbond glasvezel te plaatsen voorkom je stress op de dentine/adhesief overgang, waardoor er minder cracks en gaps zullen ontstaan en er minder sprake zal zijn van microlekkage.
Deep margin elevation waarin een lage C-factor wordt gewaarborgd en waarbij een met glasvezel versterkt composiet wordt gebruikt, heeft een survival rate van 95,9% na 12 jaar.

5. Preparatie & bonding aan glazuur en onlay designs

Glazuur bevelen met een Sonicflex zorgt voor betere hechting.
80% van de cracks ontstaan in de niet-dragende knobbels; in de bovenkaak bij de buccale knobbels en in de onderkaak bij de linguale knobbels. Het is van belang de niet-dragende knobbels te overkappen (onlayen) wanneer deze minder dan 3mm dik zijn. De dragende knobbels probeer je zoveel mogelijk intact te laten; in de bovenkaak de palatinale en in de onderkaak de buccale knobbels. Zijn de dragende knobbels echter dunner dan 2mm, dan dien je deze te overkappen.

6. Occlusie

Gebruik om de occlusie te testen altijd de 3-paper techniek: aan beide zijden gebruik je articulatiepapier, waarbij 2 op elkaar aan de gerestaureerde zijde en 1 aan de niet gerestaureerde zijde, waarbij je de patiënt kauwbewegingen laat uitvoeren. Op deze manier worden ook de niet-functionele bewegingen opgevangen.

Conclusie

Hoe voorkom je catastrofes?

• plaats 0,5mm microgevulde flowable als resin coating
• plaats Ribbond glasvezel in centrale groef
• overkap dunne knobbels <2-3mm
• Laat dragende knobbels zoveel mogelijk intact

David Alleman is samen met Pascal Magne een van de grondleggers van de biomimetische tandheelkunde. Hij heeft honderden, zo niet duizenden artikelen bestudeerd. Sinds 2003 geeft hij les in de biomimetische tandheelkunde en sinds kort heeft hij samen met zijn zoon Davey een mastership opleiding van 12 maanden voor tandartsen over de hele wereld.

Verslag voor dental INFO door Chantal Schreuder, tandarts, van de lezing van David Alleman tijdens de Biomimetic Online Conference van Karma Dentistry.

 

 

Zeker bij jonge kinderen komen luxaties nogal eens voor: de tand is naar boven, beneden, naar voren, of naar achteren verplaatst. Duidelijk is dat hierbij zowel de pulpa als het parodontium schade oplopen. Echter hoe groot is die schade en hoe beïnvloedt die de prognose? Diagnostiek, behandeling en gevolgen van luxaties.

De pulpa kan een luxatie overleven, maar op de lange termijn kan obliteratie van de pulpaholte optreden.

Soorten luxaties

• Subluxatie
• Contusie
• Laterale luxaties
• Extrusie
• Intrusie

Intrusie is een behoorlijk letsel, het is als je een auto in de te krappe garage parkeert, alle lak eraf. Samen met de uitgeslagen tand: de avulsie, hebben deze dento-alveolaire traumata de slechtste prognose.

Gevolgen luxatie

Pulpa

• Genezing
• Obliteratie
• Necrose

De genezing van de pulpa na luxaties is gunstiger voor subluxaties in vergelijking met extrusie en laterale luxatie.

Parodontium

• Genezing
• Wortelresorptie
• Oppervlakteresorptie: fysiologisch, stopt vanzelf, geen behandeling nodig
• Ontstekingsresorptie: beschadiging parodontium samen met infectie van de pulpa, snel voortschrijdend. In dit geval zo snel mogelijk ingrijpen.
• Vervangingsresorptie: ankylose, progressief, niet te behandelen.

Subluxatie

Vaak is er sprake van bloeding vanuit de sulcus. Door een dreun op je tanden, zijn deze gekneusd. Hierbij is er een hele grote kans dat het goed komt. Als er naast de subluxatie ook sprake is van een kroonfractuur is de kans op genezing iets kleiner.

Tand is naar achteren geslagen; een laterale luxatie. Wat te doen?

• Re-positioneren (na anesthesie): linkervinger buccaal regio apex, andere palatinaal, rechtervinger incisaal wipt element weer op de plaats. Let op: Waarschijnlijk is er dan sprake van letsel aan parodontium en pulpa.
• Element spalken voor 4 weken met semi-rigide spalk, waarbij 1 buurelement in de spalk betrokken wordt. Spalk eerst op niet-getraumatiseerde elementen vastzetten met composiet.

Wanneer nu een endo doen?

• Verkleurde tand
• Periapicale radiolucentie
• Na 3 maand nog geen vitale reactie van pulpa

Indien twee van de bovenstaande criteria optreden, dan is het starten van een endodontische behandeling in 90% van de gevallen terecht.

Tandletsel bij kinderen

In veel gevallen van tandletsel heb je te maken met kinderen. Endodontoloog Michiel de Cleen geeft hiervoor de handige tips:

• Soms is het niet mogelijk om een klem te zetten op het element voor isolatie. Knip dan een smile in de cofferdam en zet de cofferdam vast met lijm.
• Gebruik een naaldvoerder als röntgenfoto-houder.

De ervaring van Michiel de Cleen is dat assistenten en de patiënt over het algemeen het rustigst zijn, niet ouders en de tandarts.

Obliteratie

Het blijkt dat de pulpa een verplaatsing kan overleven, maar op lange termijn kan obliteratie van de de pulpaholte optreden. Moet er dan snel worden ingegrepen of kunnen we gerust afwachten? De kans op pulpanecrose bij obliteratie is 8,5%.

Vragen bij trauma

Bij trauma is het belangrijkste dat je jezelf afvraagt:

• Hoe groot is de schade aan de pulpa?
• Hoe groot is de schade aan het parodontium?

Indien beide aanzienlijk zijn, houd alles dan goed in de gaten en sta op scherp om snel in te grijpen: er bestaat dan een grotere kans op resorptie.

Lees ook: Richtlijn tandletsel

Michiel de Cleen studeerde tandheelkunde aan de UvA. Na zijn afstuderen in 1988 was hij tot 1995 als (gast)docent verbonden aan de vakgroep Cariologie en Endodontologie van ACTA. Hij voert nu 20 jaar een full-time endodontische praktijk in Amsterdam. Naast zijn klinische werkzaamheden is hij zeer regelmatig spreker op binnen- en buitenlandse congressen en is hij cursusdocent op het gebied van de endodontologie en tandletsels. Hij publiceert regelmatig in (inter)nationale vakbladen.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Michiel de Cleen tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker. 

Dit verslag is voor het eerst in juni 2016 op dental INFO geplaatst en gezien interesse hiervoor in september 2020 opnieuw onder de aandacht gebracht.

Een acuut tandentrauma vereist snel EHBO-ingrijpen. Onder tijdsdruk moeten bij de initiële traumabehandeling beslissingen genomen worden die van invloed kunnen zijn op het esthetisch eindresultaat direct en op de lange termijn. Wat te doen bij het eerste consult?

Struikelen, vallen met de fiets maar helaas ook een boxbeugel kan de reden zijn dat iemand naar de tandarts moet voor spoedbehandeling. De beslissingen die worden genomen bij behandeling van dentaal trauma zijn van invloed op het esthetische resultaat op korte, maar ook op de lange termijn. Bij een trauma is snel handelen vereist, Voor jonge kinderen is dit in de middag, voor jongeren is het
s’ avonds dat de tandarts naar de praktijk moet komen voor het trauma. Zelden is de initiële behandeling ook de definitieve behandeling en betekent een traumatand vaak levenslang onderhoud.
Endodontologe, Els Duijst, en restauratief tandarts, Rian Buursen, laten in de lezing meerdere casussen die zij samen behandeld hebben de revue passeren waarbij het belang van de multidisciplinaire behandeling centraal staat.

Wat te doen bij tandentrauma tijdens het eerste consult?

• Hoe is het trauma ontstaan?
• Welk trauma? Avulsie, luxatie, intrusie, (on)gecompliceerde kroonfractuur
• Tijdstip van het trauma
• Zijn er losse tanden of fragmenten? En hoe zijn deze bewaard?
• Röntgenfoto’s; ook van de weke delen als niet alle losse fragmenten van de tand zijn teruggevonden
• Zo snel mogelijk terugplaatsen van de elementen in de alveole
• Occlusie beoordelen; obstructies uit occlusie halen, eventueel beetverhogen
• Dentine wonden bedekken
• Loszittende tanden (indien nodig) spalken
• Andere medische omstandigheden; bv. Hersenschudding / fragment in lip / tetanus
• Direct selfie van het trauma
• Ook een foto sturen/vragen van voor het trauma met een lach waarop tanden goed zichtbaar zijn.

Contusie

Tik tegen de tand. Is deze niet mobiel? Monitoren

Infractie

Barst of scheur in het glazuur; afdekken met bonding en composiet. Meestal is er geen endodontische behandeling nodig.

Glazuur chipping komt vaak voor bij jonge mensen. Ook in het geval van een kleine chipping liever niet afslijpen maar bijplakken.

Ongecompliceerde kroonfractuur

Altijd breukvlak provisorisch afdekken, zeker bij jonge kinderen. Indien het fragment nog aanwezig is, dit terugplakken. Anders een composietopbouw of een porseleinen facing met incisale overkapping maken.

Gecompliceerde kroonfractuur

Afhankelijk van de leeftijd, bij kinderen liefst een pulpotomie met MTA. Bij ouderen afhankelijk van de situatie een pulpotomie of en endodontische behandeling

Tandfragment bewaard

Is het tandfragment bewaard? Plaats dit dan terug.
Zeg ook bij het telefonisch consult: ‘’Bewaar het afgebroken stukje tand vochtig’’, in een vochtige omgeving met water of fysiologisch zout of een afgesloten plastic zakje

Procedure hoe het fragment terug te plaatsen?

•  Preparatie breuk vlakken
•  Alleen adhesief bevestigen met composiet sterkte 37% bij weinig weefselverlies: bonding (gevuld/ongevuld) niet uitharden, geeft vormverandering
  Bij veel weefselverlies: bonding (gevuld/ongevuld) wel uitharden
•  Geen onderlagen m.u.v. directe pulpa-overkapping/ pulpotomie
• Aanvullende preparaties zijn noodzakelijk:

1. 1. glazuur bevels vooraf aan terugplaatsen als de pasvorm slecht is
   2. externe chamfer na terugplaatsen: 62% van oorspronkelijke sterkte
   3. v-vormige bevel na terugplaatsen
   4. interne dentine groef: 90% van oorspronkelijke sterkte
   5. overcontour (facing buccaal en palatinaal): 97% van oorspronkelijke sterkte

• Probeer de pulpa, eventueel partiëel, vitaal te houden bij een open apex zodat de radix zich af kan vormen en zo streven naar botbehoud. Laat mensen regelmatig terugkomen voor controle.

Verkleuring na traumabehandeling

Soms ontstaat er verkleuring door gebruik van MTA na een traumabehandeling. Als een orthodontische behandeling nog nodig is, kan aan de orthodontist gevraagd worden om het trauma element meer naar palatinaal te plaatsen om zo ruimte te creëren voor een facing zonder beslijping. Een andere mogelijkheid die endodontoloog Els van Duijst gaf, is het MTA verwijderen, daarna intern bleken en weer opvullen met een opaak composiet.

Na trauma zie je regelmatig een geel verkleurde voortand ontstaan. Dit is geen pathologie, maar een neurologische ontregeling van odontoblasten. Er ontstaat dan veel tertiair dentine, deze dentine afzetting beïnvloedt de licht-transmissie waardoor een andere opaciteit ontstaat. De sensibiliteit vermindert, maar zonder een ontsteking is er geen indicatie om een endodontische behandeling te starten.

Veel minder vaak ontstaat een grijs verkleurde tand. Grijsverkleuring kan ontstaat als gelijktijdig een hematoom en een bacteriële infectie ontstaat; door de vorming van ijzersulfide door de interactie tussen het ijzer in het heem en bacteriële afvalproducten. Grijs verkleurde elementen ontwikkelen eerder een periapicale laesie dan geel verkleurde elementen.

Element diep afgebroken

Soms kan het zijn dat bij een gecompliceerde kroonfractuur het element diep is afgebroken. Om het element te kunnen restaureren kan het element geëxtraheerd worden, 180 graden draaien om de lengte as en weer terugplaatsen en fixeren. Eventueel kan gebruikt gemaakt worden van een Benex extractieapparaat voor een a-traumatische extractie. Daarna kan het opgebouwd worden.

Röntgen opname vooraf en drie maanden later

Eindresultaat 180 graden draaien van een palatinaal diep afgebroken element

Een andere behandelmogelijkheid bij een diepe fractuur is orthodontische extrusie en daarna opbouwen.

Soms is het element niet meer te redden, dan kan bij volgroeide patiënten gekozen worden voor immediate implantation. Als het implantaat delayed geplaatst moet worden kan als tijdelijke voorziening een etsbrug worden gemaakt.

Een andere oplossing bij diepe fractuur: ‘’buy time voor botbehoud’’ door radix submerge (inkorten tot 1 mm onder bot en dan overhechten), dus de wortel in situ te laten. En voor opvulling van het diasteem kan dan bijvoorbeeld een etsbrug gemaakt worden.

Horizontale wortelfractuur

Bij verplaatsing van het coronale deel is eerst repositie nodig. Behandeling: vier weken spalken met een flexibele splint en daarbij monitoren volgens traumaprotocol.

Bij een ontsteking is het nodig om een endodontische behandeling uit te voeren in het coronale deel van de rad.

Bij een hoge fractuur, net onder het botniveau, kiezen voor submerge radix om kaakbot te behouden. Een behandeloptie kan dan autotransplantatie zijn. Bij het opbouwen van een autotransplantaat, pak je de restauratieve behandeling aan alsof het een hoekopbouw betreft. Let op, niet slijpen aan het autotransplantaat.

Intrusie

Wat te doen bij intrusie?

< 3mm

Bij volgroeide elementen spontaan laten erupteren. Chirurgische of orthodontische repositie als er na 3 weken geen eruptie is.

3-7 mm

Chirurgische of orthodontische repositie.

> 7 mm

Chirurgische repositie.

Een flexibele splint gedurende vier weken

De pulpa zal waarschijnlijk necrotisch worden. Els Duijst gaf aan dat de endodontische opening eventueel ook vanaf incisaal kan om het dentine in het cervikale kroongedeelte te behouden. Markeer dan de contour van de wortel op gingiva niveau met een rubberdam klem bucco-linguaal en wigjes mesiaal en distaal en richt de boor op het midden van de vierhoek. De incisale rand is goed te restaureren.

Aangeven contour van de wortel op cervikaal niveau voorkomt een fausse route.

Wees bedacht op ankylose, waarschuw ouders en grijp op tijd in als ankylose plaats vindt om het kaakbot op niveau te behouden, bij negeren van ankylose kan de groei van het kaakbot achterblijven. Decoronisatie kan verlies aankaak hoogte voorkomen.

Decoronatie bij zichtbaar hoogteverlies voor behoud van bothoogte, het diasteem invullen met een etsbrug.

Intrusie bij open apex

Wat te doen? Spontaan laten erupteren. Als dit niet gebeurt na enkele weken orthodontische repositie of extrusie. Er is kans op necrose van de pulpa, ankylose en obliteratie van het kanaal.
Als er ankylose is en het element is 2 mm korter dan het buurelement dan ingrijpen, of door een autotransplantaat of door decoronatie Bij een decoronatie wordt de kroon verwijderd, de radix ingekort tot 1 mm onder botniveau, het kanaal wordt open gelaten/gemaakt en overhecht.

Luxatie met extrusie

Wat te doen? Reponeer het element behoedzaam, daarna 2 weken flexibel spalken. Bij symptomen van pulpa necrose is het advies een kanaalbehandeling starten. Er bestaat een kans dat obliteratie ontstaat.

Avulsie

Wat te doen? De beste eerste hulp is de tand direct terugplaatsen in de kaak door ouders of omstanders, vasthouden en naar de tandarts gaan. Indien dit niet mogelijk is, dan de tand laten bewaren in melk of lenzenvloeistof en alsnog de patiënt direct, zo snel mogelijk naar de tandarts verwijzen.
Flexibel spalken voor 2 tot 4 weken, afhankelijk van de conditie van het PDL. Het beste is om dan binnen 2 week de wortelkanaalbehandeling te starten. Bij een ver open apex monitoren, ingroei van bloedvaten is dan nog mogelijk. Eventueel antibioticum toedienen en eventueel naar de huisarts verwijzen voor een tetanus injectie.

Factoren voor succesvol resultaat

Werken in een teamverband is belangrijk voor het resultaat. De samenwerking van Rian en Els is daar een goed voorbeeld van. Verder zijn er ook nog andere factoren van invloed voor een succesvol resultaat, zoals: compliance van patiënt en ouders, terugkomen op controleafspraken, de mondhygiëne op peil houden, het tijdig betrekken van een endodontoloog en besef dat botbehoud prioriteit heeft.

Vertel patiënten dat een traumatand een levenslang onderhoud nodig heeft omdat er secundaire pathologie kan optreden op een later tijdstip, denk aan recidiverende verkleuringen, cervikale resorptie en fracturen, naast het normale tandheelkundige onderhoud.

Take home message

• Geef advies om uitgevallen tanden direct terug te plaatsen
• Als dit niet mogelijk is, dan de tanden laten bewaren in melk of in de mond
• Direct laten komen en gerust stellen
• Maak lichtfoto’s, röntgenfoto’s en vraag oude foto’s van vóór het ongeluk
• Diagnose bepaalt de behandeling
• Afdekken van breukvlakken bij vitale elementen
• Getraumatiseerde tanden behoeven een leven lang monitoren
• Als verwezen wordt, beschrijf het hele verhaal in de verwijsbrief
• Patiënten uitleggen dat ze een leven lang bezig zijn met dit trauma

Aangeraden website: dentaltraumaguide.org

Aangeraden app bij trauma: ToothSOS

De International Association of Dental Traumatology (IADT) heeft de app ToothSOS geïntroduceerd. Deze app geeft in stappen aan hoe te handelen bij een tandheelkundig ongeval.

Els Duijst-van Cruchten behaalde haar tandartsdiploma in 1986 aan ACTA en was daar vervolgens werkzaam op de afdeling Orale Functieleer tot 1989. In 1990 startte Els haar eigen praktijk, waarin ze full-time werkte. Van 2000 tot 2003 volgde ze de Master of Science opleiding in de endontologie aan ACTA en na het behalen van dit diploma verbond ze zich aan de Verwijspraktijk voor Tandheelkunde Amsterdam.

Rian Buursen behaalde haar tandarts diploma in 1998 aan ACTA en ging aansluitend werken in de algemene praktijk. Sinds 2001 is Rian verbonden aan de Verwijspraktijk voor Tandheelkunde in Amsterdam. Door Hein de Kloet en Abe ten Have werd Rian opgeleid in de restauratief esthetische tandheelkunde en sinds 2003 is Rian docent en verzorgt ze cursussen en hands-on trainingen voor onder andere Quality Practice ( ACTA Dental Education) en DCM.

Al geruime tijd behandelen Els Duijst en Rian Buursen in het kader van een multidisciplinaire behandeling, gezamenlijk dentale trauma patiënten.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van Els Duijst & Rian Buursen tijdens het NVvE-congres Trauma… Oh nee! Wat nu?

 

 

Soms is extractie van een voortand onontkoombaar. Vervanging door een implantaatgedragen kroon is dan de eerste keus. Het immediaat plaatsen van een implantaat in een extractie-alveole en dit implantaat direct voorzien van een tijdelijke kroon is de snelste en minst invasieve manier om dat te bereiken. Wat zijn de voorwaarden voor een succesvolle behandeling?

Consequenties bot na extractie

Na extractie van een gebitselement vindt er een hele cascade aan biologische veranderingen plaats waarbij aanmaak van bot aan de binnenzijde van de alveole gepaard gaat met botverlies aan de buccale zijde. Dit leidt onder andere tot het ontstaan van concaviteiten in het bovenfront en dit kan vervelende consequenties hebben voor de esthetiek. De mate waarin deze resorptie optreedt, op verschillende niveaus (resp. 3,5 en 7 mm vanaf de top van de processus alveolaris), is in kaart gebracht door Misawa et al. (2016).

Botvermeerderingstechnieken

Er bestaan verschillende botvermeerderingstechnieken die vooraf of tijdens het plaatsen van het implantaat uitgevoerd kunnen worden. Ze hebben allemaal één doel, namelijk: volume creëren om het implantaat te kunnen herbergen en de gingiva genoeg support te geven.

Behandelmethode: The Swiss approach

Een van de behandelmethodes is ‘the Swiss approach’ waarbij men eerst de extractie-alveole laat genezen om vervolgens de deels geresorbeerde processus alveolaris weer op te gaan bouwen.
Het tijdschema ziet er als volgt uit:

1. Extractie van het gebitselement.
2. Uitvoeren van de botopbouw (ongeveer 2 tot 3 maand na extractie).
3. Plaatsen van het implantaat (ongeveer 2 tot 3 maand na botaugmentatie).
4. Het mogelijk uitvoeren van een (tweede) zacht weefsel transplantaat.
5. Het vervaardigen van de definitieve restauratie.
6. Al met al neemt de gehele procedure dus 9 tot 12 maanden in beslag. Deze werkwijze duurt onnodig lang, is omslachtig en niet patiëntvriendelijk.

Behandelmethode: Immediaat plaatsen van implantaat na extractie

Het is onder voorwaarden ook mogelijk om het implantaat direct na extractie te plaatsen. Eén voorwaarde is wel dat er voldoende primaire stabiliteit van het implantaat aanwezig is. Er kan dan direct een tijdelijke kroon geplaatst worden, waarbij het noodzakelijk is dat deze niet meedoet in de occlusie en articulatie. Na 6 maanden wordt de tijdelijke kroon vervangen door definitieve kroon. Deze methode is patiëntvriendelijker omdat het aantal chirurgische ingrepen wordt gereduceerd tot één. Daarnaast heeft deze methode ook psychologische voordelen omdat de patiënt niet rond hoeft te lopen met een plaatje of etsbrug.

Procedure

Voorspelbaar werken is belangrijk omdat het om de esthetische zone gaat. Hiervoor is een goede pre-operatieve analyse essentieel. Het volgende stappenplan moet gevolgd worden.

1. Pre-operatieve analyse

Tijdens de pre-operatieve analyse wordt onder andere de afstand tussen het contactpunt van de kroon en het botniveau van het buurelement gemeten. Dit wordt gedaan met een pocketsonde onder lokale anesthesie. Wanneer deze afstand niet groter is dan 5 millimeter, dan is het vrijwel zeker dat de interdentale ruimte zal worden gevuld met papil. (Grunder, 2000) Het botniveau van de buurelementen is dus bepalend of er wel of geen mooie papil gecreëerd kan worden. Het is belangrijk om de patiënt van te voren goed in te lichten over de mogelijkheden.
Daarnaast moet bij het te extraheren element het mid-buccale botniveau gemeten worden. Wanneer de afstand tussen het botniveau en de gingiva niet meer dan 3 millimeter is, Wanneer deze afstand groter is, neemt de kans op recessie aanzienlijk toe.
Geconcludeerd kan worden dat de bestaande conditie van het parodontium van het te extraheren element prognostisch is voor het uiteindelijk esthetisch resultaat.

2. Extractie

• Minimaliseer trauma
  Voor extractie van een gebitselement in de esthetische zone geldt dat er zo atraumatisch mogelijk geëxtraheerd moet worden.
• Voorkom flap incisie
  Bij voorkeur gebeurt dit zonder opklap omdat de bloedvoorziening dan gehandhaafd blijft. Opklappen van de buccale mucosa leidt altijd toe meer resorptie van het onderliggende kaakbot en kans op recessie
• Botlamel controleren
  Het is belangrijk dat na de extractie de integriteit van het botlamel gecontroleerd wordt. Dit betekent dat er op ongeveer 3 millimeter onder de gingiva bot gevoeld moet worden. Wanneer het botlamel niet intact is, kan er beter niet immediaat geïmplanteerd worden.
• Zorg voor een schone alveole
  Het extractie alveole moet worden ontdaan van resten parodontaal ligament en/of een apicaal granuloom moet worden verwijderd.

3. Plaatsen implantaat

Het implantaat moet iets naar palatinaal geplaatst worden in de alveole. Dit zorgt voor een betere primaire stabiliteit, verkleint de kans op het ontstaan van een buccale perforatie en vermindert het risico op het ontstaan van een recessie. Om het implantaat meer palatinaal te kunnen plaatsen moet er eerst een pointer drill gebruikt worden. Met deze boor wordt er een begin gemaakt om vervolgens de taps-toelopende (punt- en kantsnijdend) boren te gebruiken. De laatste boor komt overeen met de interne diameter van het implantaat. Met een direction indicator wordt de primaire stabiliteit en de plaats van het platform van het implantaat ten opzichte van het zenit gecontroleerd. De ruimte die overblijft tussen het implantaat en de buccale lamel, moet worden opgevuld. Hiervoor wordt het bot verzameld dat vrij gekomen is bij de preparatie en wordt dit gemengd met een botsubstituut. Om te voorkomen dat men bij het aanbrengen van het bot aan het implantaat komt, wordt de direction indicator geplaatst en buccaal de juiste hoeveelheid bot/botsubstituut aangebracht. Vervolgens wordt de direction indicator verwijderd en het implantaat geplaatst.

4. Prothetische procedure

Het uiteindelijke resultaat is afhankelijk van vormgeving tijdelijke kroon. Hierbij is platform switching van belang omdat er dan minder botafbraak optreedt. Er wordt een verschroefbaar tijdelijk abutment geplaatst (Preformance Post). De tijdelijke voorziening wordt gemaakt met composiet waarbij de buccale zijde ondergecontoureerd wordt omdat er dan minder kans is dat er een recessie optreedt en er voorkomen wordt dat er extra bindweefsel aangebracht moet worden. De tijdelijke voorziening mag niet mee doen in de occlusie en articulatie.

5. Definitieve restauratie

Voor het vervaardigen van een definitieve restauratie wordt een geïndividualiseerde afdrukstift gebruikt. Het implantaat wordt dus, zoals hierboven beschreven, meer naar palatinaal geplaatst. Het nadeel hiervan is dat het schroefgat hierdoor sneller buccaal bevindt. In dat geval moet de definitieve kroon meestal gecementeerd worden. Wanneer een kroon gecementeerd wordt is het belangrijk om een retractiedraad aan te brengen om het doorpersen van cement te voorkomen.

Samenvatting

Het is belangrijk dat voorafgaand aan het immediaat plaatsen van een implantaat metingen uitgevoerd worden. Op deze manier kan er voorspelbaar gewerkt worden en kan er een gefundeerde keuze gemaakt worden om het implantaat wel of niet immediaat te plaatsen. Daarnaast is het van belang dat degene die gaat implanteren beslist én dat hij/zij zelf het element extraheert.

 

Ronnie Goené studeerde tandheelkunde aan de Universiteit van Amsterdam. Ruim 10 jaar was hij algemeen practicus in een mede door hem gestarte groepspraktijk (1975-1993), waarna hij in 1985, samen met anderen, de Kliniek voor Parodontologie Amsterdam oprichtte (1985-2003). Sinds 2004 is hij verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het ACTA/VU Medisch Centrum en Tendens Tandartsen te Amsterdam. Naast het verzorgen van (post)academisch onderwijs in de orale implantologie, houdt hij zich vooral bezig met het ontwikkelen van interdisciplinaire behandelstrategieën ten behoeve van patiënten met complexe tandheelkundige problemen. Van zijn hand zijn veel publicaties verschenen op het gebied van de parodontologie en implantologie. Hij geeft frequent voordrachten en cursussen in binnen- en buitenland op het gebied van de orale implantologie.

Verslag voor dental INFO door Marieke Filius, tandarts, van de lezing van Ronnie Goené tijdens het congres Chirurgie van Bureau Kalker