Restaureren van natuurlijke elementen

Restaureren van natuurlijke elementen

Wanneer er een lokaal tandheelkundig defect ontstaat, is het zinvol om er achter te komen waarom het juist dit element betreft. Met een grondige systematische (risico-) analyse van de hele mond kan dit achterhaald worden. Belangrijk voor de duurzaamheid is het bereiken of handhaven van de optimale morfologie van gebitselementen in optimale relatie ten opzichte van elkaar.

Slijtage: voorspellende factoren

Onderstaande factoren spelen een rol bij het ontstaan en de mate van slijtage.
– Parafuncties zoals bruxisme en klemmen kunnen de snelheid van slijtage beïnvloeden.
– Te vlakke occlusale morfologie in de zijdelingse delen zorgt voor meer bewegingsvrijheid (grotere kauwamplitude) met afwezigheid van disclusie aan de niet-actieve zijde. Met als gevolg een groter risico voor slijtage.
– Afwezigheid van hoektand geleiding zorgt ervoor dat met name de elementen in de zijdelingse delen zwaarder belast worden bij laterale bewegingen waardoor deze elementen meer onderhevig zijn aan slijtage.
– Te steile interdigitatie zorgt voor een niet gelijk verdeeld krachtenspel.
– ‘Restricted envelope’ in front en/of zijdelingse delen. Dit betekent dat gebitselementen elkaar in de weg staan tijdens kauwbewegingen.

Mutually protected occlusion

Kenmerken voor (wederzijdse) bescherming en optimale krachten verdeling zijn:

  • Front beschermt zijdelingse delen tijdens functie
    o Geleiding door front tijdens functie
    o Juiste ‘envelope of function’: het bewegingspad van de onderkaak wordt bepaald door de stand en vorm van de gebitselementen.
    o Er treedt disclusie op in de zijdelingse delen
  • Posterior beschermt front tijdens rust
    o Tijdens rust is het meeste contact aanwezig in de zijdelingse delen
    o Tijdens rust is er minder contact aanwezig in het front
    o De ‘intercuspal relationship’ zorgt voor een goede krachtverdeling

Risico inventarisatie

Hoe kunnen we deze gevaren voor dentitie in een vroeg stadium al ontdekken?

  1. Het eerste symptoom is vaak vormverandering van weefsel van de zwakste schakel.
  2. Meten is weten.
    Er is weinig variatie in hoe lang en hoe breed elementen zijn. Door elementen op te meten kan ontdekt worden waar de gevaren zitten.
  3. Intermaxillary relationship.
    De morfologie van de gebitselementen bepaalt de bewegingsbanen bij bewegingen. Wanneer de morfologie niet klopt, is dit zichtbaar: vorm volgt functie. Krachten kunnen gereduceerd worden door de morfologie opnieuw aan te brengen en de ideale interdigitatie kan bereik worden door te restaureren of door orthodontische behandeling.

Systematic approach

Hoe pakt u een dergelijke casus zo gestructureerd mogelijk aan? Om zo duurzaam en voorspelbaar mogelijk te werken moet er systematisch gewerkt worden.

1. Anamnese

Tijdens de anamnese moet er achterhaald worden waar de risico’s liggen en of er sprake is van een functioneel of parafunctioneel probleem. Dit is bepalend voor de behandeling. Functionele problemen zijn te herkennen aan het feit dat de symptomen aanwezig zijn in de richting van de bewegingsbeperking. Parafunctionele problemen zijn te herkennen aan slijtage in alle richtingen en zijn onafhankelijk van functionele aspecten.

2. Extra- en intra-oraal onderzoek

Hoe ziet het profiel er uit van de patiënt, wat is de angle classificatie en is er sprake van een diepe beet?

3. Beoordelen risico’s

Spelen bij de patiënt parodontale, biologische, structurele, functionele en/of persoonlijke factoren in min of meerdere mate een rol?

  • Parodontaal
  • Biologisch (cariës/erosie)
  • StructureelDe hoeveelheid restweefsel van het element bepaald de draagkracht.
  • Functioneel
    Hieronder vallen afwezigheid hoektandgeleiding en (te) vlakke geleiding in het front. Functionele risicofactoren kunnen aangepakt worden door de stijlstand van het front aan te pakken, disclusie te creëren in de zijdelingse delen en/of hoektandgeleiding aan te brengen.
  • Persoonlijk
    Voorbeelden zijn stress met klemmen/knarsen tot gevolg en of een patiënt wel of niet therapietrouw is. Wanneer een persoon veel stress heeft, kan een psycholoog ingeschakeld worden en/of een knarsplaat vervaardigd worden.

4. Bepaal tot welke groep de patiënt behoort.

  • Groep 1: Verandering van de vorm van gebitselement.
    De vorm van het gebitselement is veranderd maar er is geen sprake van positieverandering. Therapie bestaat uit het herstellen van de vorm.
  • Group 2: Verandering in positie van gebitselement.
    Infraocclusie ten gevolge van slijtage leidt tot positieverandering van gebitselementen. Daarom moet eerst de positie van element hersteld worden met behulp van orthodontie. Wanneer een patiënt geen orthodontische behandeling wil dan is er een compromis: vorm-compensatie in plaats van vorm herstel. Er is altijd een opwas nodig voor vorm compensatie.
  • Group 3: Skeletale discrepantie
    Wanneer er sprake is van een skeletale malocclusie dan is de meest voorspelbare behandeloptie het uitvoeren van een chirurgische correctie in combinatie met orthodontie en gevolgd door het herstellen van de vorm. Compromis 1 bestaat uit alleen orthodontie en vormherstel. Compromis 2 bestaat uit alleen vorm compensatie. Compromisbehandelingen zijn niet altijd mogelijk.

5. Referentie analyse.

Aan de hand van de onderstaande punten wordt er inzicht gegeven in wat er nou precies gebeurd in de mond van de patiënt. Met behulp van deze 11 punten kan er een gezicht gerelateerde planning gemaakt worden. Met een mock-up kan dit eventueel uitgeprobeerd worden.

  1. Incisal edge position upper CI
  2. Inclination upper CI
  3. Midline
  4. Occlusal plane upper jaw
  5. Incisal edge position lower CI
  6. Inclination lower CI
  7. Occlusion plane lower jaw
  8. Vertical dimension
  9. Width-length ratio
  10. Gingival margin position
  11. Cemento enamel junction

6. Uitvoering

Bespreek het probleem met bijpassende plan met uw patiënt en bespreek eventuele consequenties als er stappen in het plan worden overgeslagen.

De grootste stabiliteit, duurzaamheid en voorspelbaarheid kan alleen gehaald worden bij het uitvoeren van alle nodige stappen. Wanneer er stappen worden overgeslagen (bijvoorbeeld orthognatische chirurgie en/of orthodontie) dan moet de patiënt er bewust van worden gemaakt dat er altijd een veel hoger functioneel risico is (grotere kans op vervangen restauraties etc.).

Directe versus indirecte restauratie

Wat is nu een goede indicatie voor het kiezen van een directie of indirecte restauratie? Hierbij is de vuistregel dat er voor directe restauratie gekozen kan worden wanneer er genoeg referentie is voor morfologie. Wanneer er geen referentie is, kan deze gecreëerd worden door bijvoorbeeld de directe restauratie in delen te maken. Wanneer er geen referentie is of deze niet gecreëerd kan worden, moet er gekozen worden voor een indirecte restauratie.

Conclusie

Omdat we weten dat het principe van wederzijdse bescherming klopt, kan er voorspelbaar en duurzaam gewerkt worden.

Dr. Sjoerd Smeekens studeerde in 1997 af aan de KUN (Nijmegen). In 2006 behaalde hij de Zwitserse specialisatie in de reconstructieve tandheelkunde (parodontologie, implantologie, restauratieve en prothetische tandheelkunde) en in 2008 volgde de Duitse specialisatie in de prothetische tandheelkunde en materiaalkunde. Op dit moment heeft hij een Kliniek & Academie voor Reconstructieve Tandheelkunde in Beuningen en geeft nascholing binnen deze integrale tandheelkundige specialisatierichting. Sinds 2010 is hij bestuurslid van de Nederlands Vlaamse Vereniging voor Restauratieve Tandheelkunde (NVVRT). In oktober 2010 is hij door de European Prosthodontic Association (EPA) officieel erkend als specialist in prosthodontics.

Verslag door Marieke Filius, tandarts, voor dental INFO van de lezing dr. Sjoerd Smeekens tijdens het congres Restaureren van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Video: De directe composiet veneer eenvoudig gemaakt door Dr. Fahl

Video: De directe composiet veneer eenvoudig gemaakt door Dr. Fahl

In deze video deelt Dr. Newton Fahl een voorspelbare techniek voor de vervaardiging van een directe composiet veneer. In deze casus is alleen aanpassing van de vorm van de tand gewenst en niet van de kleur. In de video leidt Dr. Fahl je stap voor stap door de layering techniek die hij toepast, waarbij hij aandacht besteedt aan de cervicale kleuring, de incisale translucentie en het finish- en polijstproces.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z, Video
Indirecte partiële restauraties. Hoe gaan wij het uitvoeren?

Indirecte partiële restauraties. Hoe gaan wij het uitvoeren?

Zodra een behandelplan gemaakt is gaan we aan de slag met indirect partiële restauraties. Over het algemeen hebben deze een goede levensduur. Maar toch falen ook deze restauraties wel eens of verkleuren de randen. Verslag van de lezing over de nieuwste inzichten en onderzoeksresultaten op het gebied van indirecte restauraties.

Verslag van de lezing van dr. Marco Gresnigt.

Adhesieve tandheelkunde: helaas gaat het nog niet altijd goed. Waar gaat het mis en wat gaat er mis? Recent onderzoek laat zien dat de overlevingspercentages van porseleinen facings zeer hoog is. Problemen die nog voorkomen zijn vooral op het gebied van:

  • De-bonding, (vooral bij hechting aan grote oppervlakte van geëxposeerd dentine)
  • Fracturen
  • Marginale randdefecten en marginale randverkleuringen

Het lijkt dus interessant in te zoomen op deze problemen en gericht onderzoek te doen naar deze problematiek om ze zo meteen bij de kraag te pakken en op te kunnen lossen met wetenschappelijk onderbouwing.

Maar één ding is zeker, de meest belangrijke factor in het eindresultaat is de uitvoerend practicus zelf. De factor ‘operateur’ is heel belangrijk. Daarbij is niet alleen de (restauratieve) tandarts doorslaggevend. Tandheelkunde, en dus ook de restauratieve tandheelkunde, is teamwork. Het hele team is belangrijk; de tandtechnicus, maar ook het team om je heen, de assistentie. Alleen door goed samen te werken kun je optimaal resultaat bereiken.

Eerste bezoek

Een patiënt stapt bij je binnen en presenteert zich met een probleem. Tijdens het eerste bezoek probeer je zoveel mogelijk informatie in te winnen.

  • Intake en analyse
  • Interview / wensen
  • Onderzoek
  • Fotografie
  • Afdrukken
  • Dentaly analyse (Fradiani / Magne)

Wax-up en mock-up

Na het verzamelen van alle gegevens aan de hand van het eerste bezoek is het mogelijk de behandelplanning te digitaliseren bijvoorbeeld met het concept Digital Smile Design (DSD). Naar aanleiding van het DSD kan door de tandtechnicus een wax-up worden gemaakt, die de tandarts als mock-up bij de patiënt uit kan proberen en eventueel nog kan aanpassen. De mock-up is een hele belangrijke fase; zo kan je de restauratie passen en testen in de mond. Een patiënt kan op die manier ervaren hoe het eindresultaat er uit komt te zien. Met een mock-up kan op een heel voorspelbare manier worden gewerkt. Als patiënt en tandarts tevreden zijn kan worden overgegaan tot de behandeling. Vanaf hier is het een trucje uitvoeren. Plannen en passen is dus heel belangrijk.

Prepareren

Voorafgaand aan het prepareren wordt (wederom) de mock-up geplaatst. Daarna wordt door de mock-up heen geprepareerd, waardoor het mogelijk is minimaal invasief te prepareren. Voor optimale hechting is het van belang om bij voorkeur niet door het glazuur heen te boren. Glazuur is cervicaal relatief dun (0,3 mm), incisaal is het wat dikker (0,9 – 1,0 mm). Bij gebruik van veldspaat porselein hoef je een minimale hoeveelheid af te nemen. Met behulp van verschillende maten ronde diamantboortjes kan je groeven op de juiste diepte prepareren, om zo te voorkomen dat er te veel wordt afgenomen.
Natuurlijk wordt de preparatie bij voorkeur in glazuur gemaakt, maar in sommige gevallen zal het toch nodig zijn om de preparatie te laten eindigen in het dentine. Bijvoorbeeld bij amelogenesis imperfecta moet je er wel voor zorgen dat het verkleurde en aangedane glazuur is weggenomen. Ook bij eerder behandelde elementen kan de preparatie uiteindelijk uitkomen in het dentine. Preparaties die eindigen in het dentine geven meer ‘failures’ dan preparaties in het glazuur.

Immediate dentin sealing

Na preparatie wordt op het geëxponeerde dentine meteen een adhesiefstap toegepast door middel van een 2-staps of een 3-staps bondingsysteem. Eventueel wordt daarna flow aangebracht voor versteviging of opvulling van een ondersnijding. Na uitharding wordt glycerinegel aangebracht, waarna de oppervlaktelaag (de zuurstofinhibitielaag) kan worden uitgehard met de lamp. Overmaat op de glazuurranden wordt verwijderd. Daarna is de preparatie klaar voor afdrukken.

Voordelen van Immediate Dentin Sealing (IDS) zijn:

  • Vermindering van postoperatieve pijn
  • Geen contaminatie van dentine
  • Verhoging van de hechtsterkte aan dentine
  • Glad oppervlakte (de tandtechnicus zal verbaasd staan)

Uit zeer recent wetenschappelijk onderzoek (laboratorium en klinisch onderzoek) in Groningen, naar facings maar ook naar inlays en onlays, is gebleken dat er enorme verschillen in treksterkte bestaan tussen Delayd Dentin Sealing (DDS) (2-12 MPa) en IDS (55-58 MPa) in duidelijke faveure voor IDS. Belangrijke conclusie waren dat vooral bij groot oppervlak aan dentine IDS een duidelijk meerwaarde heeft. Bij een klein oppervlakte dentine is IDS eigenlijk niet nodig. Aan glazuur is de hechting heel goed. Ook naar de zijdelingse delen is onderzoek gedaan; is IDS ook hier zinvol? Vooral bij inlays is een goede hechtsterkte nodig en het onderzoek laat zien dat IDS ook hier het verschil maakt.

Verdere tips die werden gegeven zijn: gebruik bij voorkeur een siliconen afdrukmateriaal, aangezien polyether afdrukmateriaal blijft hechten aan de IDS laag. Breng glycerinegel aan voor het vervaardigen van de tijdelijke voorziening om hechting van de tijdelijke voorziening aan de IDS laag te voorkomen.

Dual cure cement versus composiet

Het plaatsen van een indirecte restauratie kan de nodige stress meebrengen. Vooral het werken met een dual cure cement zorgt voor tijdsdruk en dus voor werken onder stress. En stress bij deze hele belangrijke stap wil je eigenlijk voorkomen. Dus zou je de tijdsdruk weg kunnen nemen door te werken met een lichtuithardend composiet. Maar wat is nu eigenlijk de wetenschappelijke achtergrond hiervan? Uit de literatuur komt naar voren dat er grote verschillen zijn in hechting; composiet heeft een veel grotere hechtsterkte dan een dual-cure cement. Bovendien wordt bij gebruikt van dual-cure cement regelmatig het cement eerst kort uitgehard en daarna de uitgeharde overmaat verwijderd met een instrument (tag curing). Daarbij ontstaat een onregelmatige randopvulling; deze ruwe rand kan uiteindelijk leiden tot randdefecten en randverkleuring. Verder is het een misvatting dat je meer kans hebt op breuk van de facing bij gebruik van een zwaar gevuld composiet.

In Groningen is recent onderzoek gedaan naar de kwaliteit van de marginale rand van facings. Het doel van het onderzoek was tweeledig:

  • Wat is het effect van het gebruik van een dual-cure composiet cement of composiet op de kwaliteit van de marginale rand?
  • Wat is het effect van het verwijderen van de overmaat van cement voorafgaand aan het uitharden op de kwaliteit van de marginale rand?

De groep waarbij gebruik gemaakt werd van een lichtuithardend composiet en waarbij de overmaat composiet voor uitharding werd verwijderd gaf de beste resultaten met betrekking tot de kwaliteit van de marginale randaansluiting. Verder was er een significant verschil in de ‘micro fatique test’ in het voordeel van composiet. Ook bij de ‘load to failure test’ bracht composiet het er significant beter vanaf dan het dual-cure cement.

In de praktijk

Hoe zie dat er in de praktijk dan uit. Nadat de facing en de stomp zijn voorbewerkt, wordt het composiet aangebracht op de facing. Na plaatsing van de facing wordt de overmaat met een dunne sonde weggenomen. Voorzichtig wordt de facing verder op zijn plek geduwd en telkens word de overmaat weggehaald. Ten slotte kan de randaansluiting eventueel met een kwastje nog verder worden afgewerkt. Als de facing goed gesitueerd is en de overmaat is volledig verwijderd, wordt glycerinegel aangebracht en het geheel uitgehard .

Conclusies

Na een inspirerende lezing onderbouwd met fraaie onderzoeken van eigen bodem werden de volgende eindconclusies benoemd:

  • Probeer altijd minimaal invasief te behandelen
  • Bij exposure van groot deel dentine pas dan IDS toe
  • Werk bij cementeren stap voor stap en maak gebruik van lichtuithardend composiet

Dr. Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen verricht Marco onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften, met name op het gebied van de adhesieve restauratieve tandheelkunde, en geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is lid van de internationale Bio-Emulation Group.

Verslag door tandarts en praktijkeigenaar Nynke Tymstra, voor dental INFO van de lezing van dr. Marco Gresnigt tijdens het congres Restaureren2018 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Minder pijn en hersteltijd door nanotechnologie

Minder pijn en hersteltijd door nanotechnologie

Pijn en hersteltijd na het ondergaan van kaakchirurgie zouden nog wel eens verminderd kunnen worden met behulp van gespecialiseerde nanotechnologie. Dit bleek uit een onderzoek van de American Chemical Society.

Nanotechnologie binnen de tandheelkunde

Nanotechnologie is een onderdeel van de technologische branche, die draait om dimensies en toleranties van minder dan 100 nanometer. Dit betreft met name de manipulatie van individuele atomen en moleculen. Binnen de tandheelkunde wordt momenteel veel geëxperimenteerd met nanotechnologie, om voordelen en innovaties te kunnen brengen aan mondgezondheid-gerelateerde diagnostische en therapeutische methoden.

Liposomen

Door middel van nanotechnologie kunnen medicijnen bijvoorbeeld op een meer specifieke locatie in de mond worden gericht. Een eerder onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat liposomen, lege nanoschaal blaasjes, succesvol kunnen worden ingezet om medicijnen op de juiste plek te laten aankomen. Daarnaast zou het mogelijk kunnen zijn dat collagenase-enzymen de vezels die de tanden met het kaakbot verbinden van vorm kunnen doen veranderen zonder dat hier een scalpel aan te pas hoeft te komen. Tot op heden blijft het uitvoeren van deze processen echter een grote uitdaging.

Specifiek richten en minder pijn

Met dit onderzoek wilde een team van onderzoekers liposomen ontwikkelen die collagenase-enzymen kunnen sturen naar specifieke geopereerde delen in de mond. Hiervoor werden liposomale nanodeeltjes ontwikkeld die collagenase bevatten. Deze deeltjes werden getest op ratten.

Op het moment dat de liposomen onder het tandvlees werden geplaatst werd de collagenase automatisch verspreid en geactiveerd door calcium in de mond. De collagenase verzwakt vervolgens de collageenvezels, waardoor de tanden wel drie keer makkelijker van positie kunnen worden veranderd met behulp van een beugel. Na de operatie verloren alle ratten wat gewicht, wat normaal gesproken ook bij mensen gebeurt. Echter, de ratten met de collagenase behandeling kwamen sneller terug tot hun normale gewicht, wat een teken kan zijn van dat zij minder last hadden van pijn.

Bron:
FDI World Dental Federation
ACS Nano

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Esthetisch-restauratieve behandelplanning: antwoorden op opkomende vragen

Esthetisch-restauratieve behandelplanning: antwoorden op opkomende vragen

Een esthetisch restauratief plan opstellen kan in de praktijk soms lastig zijn of vragen oproepen. Zoals: welke volgorde kunnen we het beste aanhouden? Of: is het goed om te infiltreren of toch juist liever bleken? Maak ik in dit geval gebruik van composiet of keramiek? Kortom: ondanks dat we (mede dankzij de digitale fotografie) goed inzicht kunnen verkrijgen in hoe te behandelen, komen in de praktijk mogelijk toch de nodige vragen op.

Behandeldoelen

Dagelijks zijn we bezig met het restaureren en herstellen van de dentitie van onze patiënten. Daarbij zouden we onszelf de volgende doelen moeten stellen als uitgangspunt voor de behandelingen in de mond.

1.Behoud van mondgezondheid en het voorkomen van ziektes en iatrogene schade

2.Morfologie van natuurlijk dentitie nastreven. Daarbij rekening houdend met:

  • Minimale schade aanbrengen aan de tanden en kiezen
  • Creëren van een langdurig esthetisch eindresultaat
  • Gebruik maken van (wetenschappelijk) onderbouwde behandelingen

3. Stabiliteit van de orale weefsels voor de lange termijn creëren door:

  • Reinigbare restauraties toe te passen en de
  • Regelmatige controle van de mondhygiëne

Minimaal invasief

Minimaal invasieve tandheelkunde past goed bij deze behandeldoelen. Door niet meer volledig te omslijpen, maar de voorkeur te geven aan partiële restauraties. Om zo gezond glazuur en dentine waar mogelijk te behouden. Bij een volledige omslijping wordt drie keer meer weefsel afgenomen. Een terechte vraag die daarbij opkomt; maakt een kroon dan uiteindelijk het element ook echt sterker? Uit onderzoek is gebleken dat een tand met een facing, waarbij de preparatie uitsluitend in het glazuur gelegen is, even sterk is als een gewone tand. Maar onderzoek heeft ook aangetoond dat een kroon met een preparatie tot in het dentine significant minder sterk is dan een gave tand. Bij voorkeur zou gekozen moeten worden voor partiële restauraties, waarbij ook minder kans is op endodontische behandelingen.

Progressief behandelconcept

Het progressief behandelconcept is een concept waarbij (gecompliceerde uitgebreide) behandelplannen opgedeeld worden in behapbare delen (stappen), waardoor uiteindelijk een voorspelbaar en overzichtelijk behandelplan kan worden uitgewerkt. Bij het concept worden alle aspecten van de tandheelkunde meegenomen en overwogen en in de juiste en meest voorspelbare volgorde uitgevoerd.
In het concept wordt eerst gekeken naar de parodontologie en mondhygiëne, endodontologie en cardiologie. Is de mondhygiëne op orde en/ of is scalen of rootplanen nodig? Zijn er apicale problemen, is herbehandeling nodig of toch een apexresectie? Is er sprake van primaire en secundaire cariës?
Pas daarna wordt eventueel overgegaan tot de orthodontie, waarbij de tanden weer op de juiste plek worden geplaatst. Vervolgens wordt, indien nodig, (eventueel tijdens orthodontische behandeling) overgegaan tot parodontale, implantologische en orthognatische chirurgische ingrepen. Na afronding van chirurgie en orthodontie komen chemische behandelingen zoals microabrasie en bleken aan de orde. Daarmee is het initiële deel van het concept afgerond. Pas dan komt het restauratieve deel aan bod door middel van composiet of keramiek. Gedurende de gehele behandeling lijkt het wel voor de hand liggend dat de (restauratieve) tandarts de regisseur van het concept is en dat hij de patiënt ook al vanaf het begin van het traject ziet.

Het progressieve behandelconcept werd ten aanzien van verschillende gebitssituaties toegelicht:

1. Verkleurde tand

Bij een verkleurde tand zou het progressief behandeltraject er als volgt uit kunnen zien:
stap 1: endodontische behandeling (her-endo, peri-apicale problemen, apexresectie)
stap 2: chemische behandeling (intern of extern bleken)
stap 3: composiet restauratie en/ of
stap 4: keramiek (partieel of volledig)

Casus verkleurde frontelementen

In de casus met twee verkleurde frontelementen die in het verleden al endodontisch waren behandeld, werd uiteindelijk gekozen voor het opnieuw bleken van de elementen. Dit terwijl de verwijzer verzocht om kleurcorrectie met behulp van facings. Het ging in deze casus om beide centrale incisieven, waarbij het buccale glazuur nog volledig intact was. De vormgeving was eigenlijk nog te fraai om deze te omslijpen en van facings te voorzien. In plaats daarvan werd besloten de elementen endodontisch te herbehandelen. Na een goede endodontische afsluiting werd nogmaals intern gebleekt. Daarbij is het van belang om na het bleken het element niet direct met composiet af te sluiten. Door het bleken zijn er nog te veel vrije zuurstofradicalen in het element aanwezig, waardoor de hechting van composiet wordt aangetast. Het is van belang hier in ieder geval twee weken mee te wachten door bijvoorbeeld in het element teflon in te sluiten en dit af te dekken met een laagje composiet. Een goede hechting van het composiet dat uiteindelijk definitief wordt aangebracht, zal de kans op verkleuring achteraf verkleinen. Bij de keuze van het composiet is het wel van belang de juiste kleur en opaciteit van het composiet toe te passen.

2. White spots

Tegenwoordig worden ‘white spots’ steeds vaker behandeld door deze te infiltreren. Het is wel verstandig om in deze situaties aan te geven dat door de behandeling de tanden ook donkerder zullen worden. Aangezien de witte vlekjes er ook voor zorgen dat de tanden lichter ogen. Het is dan ook verstandig om voorafgaand aan de infiltratie techniek eerst extern te bleken. Het komt regelmatig voor dat patiënten uiteindelijk afzien van de behandeling, omdat ze dan al tevreden zijn, doordat het kleurverschil met de tanden en de ‘white spots’ kleiner zijn geworden.

3. Crowding

Het progressief behandelconcept bij crowding kan er als volgt uit zien:
Stap 1: Orthodontie gingivale uitlijning
Stap 2: Orthognatische chirurgie
Stap 3: Orthodontie afronding
Stap 4: Chemisch bleken
Stap 5: Composiet restauraties
Stap 6: Keramiek partiele of volledige omslijping
Als de elementen niet netjes in de boog staan, dan gaat de voorkeur uit naar orthodontische behandeling. Bij voorkeur afwijkende tandstand niet gaan compenseren of maskeren met restauratieve behandeling. De zogenoemde ‘compensatie orthodontie’ zou in principe alleen dan toepast mogen worden als orthodontie echt geen optie is.

4. Trauma

Het progressief behandelconcept na trauma én bij behoud van het aangedane element:
stap 1: endodontische behandeling
stap 2: chemische behandeling (veelal intern)
stap 3: composiet, na intern bleken kan de behandelaar aan de slag met composiet
stap 4: orthodontie
stap 5: keramiek, eventueel kan het element nog worden gerestaureerd met keramiek
Of een mogelijk progressief behandelconceptt na trauma met verlies element:
stap 1: implantologie is er voldoende bot, plaatsing, inclinatie implantaat (verschroefd of gecementeerd)
Stap 2: parodontologie dikte van de gingiva, bot
Stap 3: chemische behandeling bleken (veelal intern)
Stap 4: keramiek tijdelijke kroon van composiet, definitieve kroon

5. Autotransplantatie

Bij verlies van een element kan gedacht worden aan implantologie, maar ook autotransplantatie wordt steeds vaker succesvol toegepast. In de gepresenteerde casus waren de frontelementen na trauma richting de neus omhoog de kaak in geschoten. De elementen zijn destijds wel teruggeplaatst, en voorzien van een nette endodontische behandeling. Maar uiteindelijk bleek er toch sprake van externe wortelresorptie met verlies van beide centrale incisieven tot gevolg. In zo’n situatie kan gekozen worden voor autotransplantatie. Elementen met een nog open apex, in deze casus de premolaren, werden geautotransplanteerd. Al voordat de behandeling plaats vond, werd aan de hand van een CBCT scan een 3D print gemaakt van de vorm van radices. Met behulp van deze print kan voorafgaand aan de extractie het wondbed worden geprepareerd in de juiste vormgeving. Door deze werkwijze kan de autotransplantatie zo snel mogelijk worden uitgevoerd, wat de kans van slagen vergroot. De twee premolaren werden geplaatst ter vervanging van de frontelementen. Na verloop van tijd kwamen de premolaren verder door. En uiteindelijk werden beide elementen restauratief met composiet omgevormd tot centrale incisieven. Daarna werden ze orthodontisch in de rij gezet.

6. Slijtage

Stap 1: Orthodontie gingivale uitlijning
Stap 2: Chemisch bleken
Stap 3: Composiet restauraties
Stap 4: Keramiek partiele of volledige omslijping
Met betrekking tot slijtage kan onderscheid gemaakt worden tussen slijtage mét en slijtage
zonder verlies van verticale dimensie. Bij verlies van verticale dimensie is het van belang eerst orthodontisch te openen en pas daarna over te gaan tot het restauratieve deel. Ook is het bij slijtage in het front belangrijk om voorafgaand aan het opbouwen het front gingivaal uit te lijnen. Verder is het ook een optie om met composiet verticale dimensie te openen door zijdelingse delen op te bouwen.

Composiet versus keramiek

Met de huidige composieten zijn esthetisch zeer fraaie resultaten te bereiken. Maar hoe goed doet composiet het nu eigenlijk echt in het front, ook op de langere termijn? Composiet degradeert in verloop van de tijd meer dan porselein en wordt daardoor op den duur doffer van kleur. Door degradatie komen ‘fillers’ uiteindelijk aan het oppervlakte, waardoor de restauratie dof wordt.
In onderstaande tabel worden keramiek en composiet met elkaar vergeleken door aan verschillende eigenschappen van de beide materialen sterren toe te kennen, waarbij 5 sterren het hoogst haalbare is. De tabel geeft een mooi overzicht van de voor- en nadelen van keramiek en composiet en is handig te gebruiken om de patiënt te informeren

  Keramiek Composiet
Esthetiek/ kleur/ morfologie 5 3
Minimaal invasief 4 5
Biocompatibel/ degradatie 5 3
Kosten/ tijd 3 4
Herstelbaar 3 4

Dr. Marco Gresnigt is in 2005 cum laude afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. In januari 2012 is hij gepromoveerd op de adhesieve bevestiging van facings. Hij is werkzaam op het centrum voor bijzondere tandheelkunde in het Martini Ziekenhuis Groningen waar hij restauratieve en esthetische behandelingen uitvoert met behulp van een operatiemicroscoop. Op de universiteit van Groningen verricht Marco onderzoek op het gebied van de restauratieve/adhesieve tandheelkunde en doceert hij de esthetische en reconstructieve tandheelkunde. Hij begeleidt meerdere promovendi en publiceert in internationale tijdschriften, met name op het gebied van de adhesieve restauratieve tandheelkunde, en geeft zowel nationaal als internationaal lezingen en cursussen op het gebied van esthetische en adhesieve tandheelkunde. Marco is lid van de internationale Bio-Emulation Group.

Verslag door tandarts en praktijkeigenaar Nynke Tymstra, voor dental INFO van de lezing van dr. Marco Gresnigt tijdens het congres Restaureren2018 van Bureau Kalker

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Video: Sandwich methode herstellen perforatie in de 46

Video: Sandwich methode herstellen perforatie in de 46

In deze video wordt er met behulp van MTA en een sandwich techniek getracht een uitgebreide perforatie in de 46 te herstellen.

Eerst worden de kanalen opgezocht, geprepareerd en vervolgens tijdelijk afgesloten. Daarna wordt er MTA aangebracht met het MAP systeem en na 24 uur wordt de endodontische behandeling voortgezet en wordt de behandeling afgerond met een glasvezelstift en composiet opbouw.

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Opnieuw bewezen verband tussen mondgezondheid en algehele gezondheid

Natuurgetrouwe composietrestauraties met de ‘bio-emulatie methode’

Het werken met composiet volgens de zogenaamde ‘bio-emulatie methode’ vormt de basis voor het maken van mooie maar vooral natuurgetrouwe restauraties. Dat geldt voor zowel het ‘jonge’ als het ‘oude’ gebitselement. Javier Tapia hanteert hierbij de zogenaamde ‘penta-lamineer techniek’, een laagsgewijze opbouw. Een goede analyse van de verschillende stadia van veroudering van de dentitie is hierbij erg belangrijk. Het goed begrijpen van de verouderingsprocessen van de natuurlijke elementen maakt het mogelijk om met deze techniek zo goed mogelijk gelijkende ‘natuurgetrouwe’ restauraties in composiet te bouwen.

Verslag van de lezing van Javier Tapia, tandarts gespecialiseerd in restauratieve en esthetische tandheelkunde en spreker op internationale congressen.

There is an apt quote from Albert Einstein that represents the bio-emulation philosophy very well:

“Look deep into nature, and then you will understand everything better.”

Tandweefsel en veroudering

Glazuur en dentine bestaan beide uit hydroxyapatiet, organisch weefsel en water. De proporties van glazuur en dentine zijn echter verschillend. Omdat dentine minder gemineraliseerd is, is de verstrooiing van licht sterker voor dentine in vergelijking met glazuur. Voor zowel dentine als glazuur geldt dat de opaciteit afneemt met leeftijd. Chroma en translucentie nemen toe met leeftijd.

Gepolariseerd licht

Licht kan onze waarneming voor de gek houden. Bij gebruik gepolariseerd licht worden de reflecties en verstrooiingen weggefilterd en geeft daarom een beter beeld van de opbouw en kleuren van een gebitselement. Om gepolariseerde foto’s te kunnen maken, kan er een speciaal camera-filter gebruikt worden (‘polar eyes’). Op een gepolariseerde foto zal beter zichtbaar worden dat het cervicale deel van het element lichter van kleur is dan het incisale deel, met gewoon licht lijkt dit vaak andersom.

Penta-lamineer concept

Een gebitselement is uit de volgende lagen opgebouwd:

Dentine laag 1: hoge opaciteit, lage chroma

Dentine laag 2: medium opaciteit, hoge chroma

Overgang dentine naar glazuur: transparant

Glazuurlaag 1: medium translucentie

Glazuurlaag 2: hoge translucentie

Het principe van het penta-lamineer concept is dat je bij een dieper defect meer lagen/kleuren moet gebruiken. Als gevolg van gebruik en blootstelling treden er veranderingen op met het ouder worden van de tand. Daarom speelt ook de leeftijd van de patiënt een grote rol bij het bepalen van de kleuren en manier van het aanbrengen van de verschillende lagen. Jonge tanden zijn erg uniform: er is weinig verschil tussen cervicaal en incisaal. In oudere tanden is meer chroma aanwezig:  dentine laag 1 wordt dunner met leeftijd en de kleur van dentine laag 2 bepaalt dan hoofdzakelijk de kleur. Daarnaast wordt ook de glazuurlaag 2 dunner met de jaren en wordt de tand daardoor steeds transparanter.

Praktische implementatie

Omdat natuurlijke gebitselement uit de bovengenoemde 5 lagen zijn opgebouwd en de chroma, opaciteit en translucentie per laag en per leeftijd verschilt, lijkt het ingewikkeld om gebitselementen te restaureren met composiet. Gelukkig is het minder ingewikkeld dan het lijkt omdat niet alle combinaties voorkomen. Jong dentine is bijvoorbeeld altijd licht van kleur en opaque en daarom is er geen lichte translucente dentine kleur nodig. Hier is rekening mee gehouden en daarom kan met behulp van de volgende dentine en glazuur kleuren de juiste combinatie gemaakt worden:

Glazuur: light enamel, dark enamel (hoe ouder, hoe donkerder)

Dentine: light dentin, medium dentin, dark dentin (hoe ouder, hoe donkerder)

Aan zowel dentine- als glazuurcomposiet worden verschillende eisen gesteld.

Dentine composiet:

  • Grotere partikels met verschillende brekingsindex
  • Micro-hybride compositie
  • Geoptimaliseerd voor verstrooiing van het licht
  • Opaque tot translucent dentine effect

Glazuur composiet:

  • Kleinere partikels met hoge brekingsindex
  • Nano-hybride compositie
  • Geoptimaliseerd voor polijsten en behoud van glans
  • Transparant en opalescent

Klinische toepassing klasse IV restauratie

Als eerst moet de kleur bepaald worden. Het is aan te raden om zelf een kleurenschaal te maken met verschillende combinaties van dentine- en glazuurcomposiet. De huidig beschikbare kleurenschalen houden namelijk geen rekening met veroudering (opaciteit is het zelfde voor alle kleuren) en zijn daarom praktisch niet handig. Bij een klasse IV restauratie wordt eerst een bevel aangebracht. Vervolgens wordt eerst de palatinale en cervicale glazuurlaag aangebracht gevolgd door dentine laag 1 (lichte dentine kleur, lage chroma) en dentine laag 2 (donkere dentine kleur, hoge chroma). Bij jonge tanden bestaat de dentinelaag van cervicaal naar incisaal vrijwel alleen uit dentine laag 1. Hoe ouder de tand, hoe minder ver de dentine laag naar incisaal wordt aangebracht en hoe meer dentine laag 2 wordt gebruikt. Optioneel kan er een opalescente laag worden gebruikt voordat de laatst buccale glazuurlaag aangebracht wordt. Tot slot kan er optioneel een ‘stain’ gebruikt worden. Polijsten wordt respectievelijk gedaan met soflex-schijfjes, paarse spider en witte spider zonder waterkoeling. Vervolgens kan de oppervlakte structuur aangebracht worden met een grove diamantboor. Hierbij wordt weer rekening gehouden met leeftijd omdat bij een jongere tand meer oppervlakte structuur aanwezig is. Daarna wordt nogmaals de witte spider gebruikt en als laatst de ‘goat-brush’. Na 48 uur kan de kleur pas echt goed beoordeeld worden.

Javier Tapia Guadix studeerde in 2003 af als tandarts aan de Universiteit van Madrid. Hij werkte daarna als wetenschappelijk medewerker aan de afdeling prothetiek. In 2005 begon hij met het maken van professionele computeranimaties voor het visualiseren van tandheelkundige behandelingen. In 2011 was Javier mede oprichter van de Bio-Emulation Group, een internationale groep van zeer vooruitstrevende tandartsen en wetenschappers op het gebied van restauratieve tandheelkunde. Hij werkt nauw samen met verschillende Europese universiteiten. Javier heeft zijn eigen praktijk in Madrid, gespecialiseerd in restauratieve en esthetische tandheelkunde. Hij is een veelgevraagd spreker op internationale congressen en heeft verschillende publicaties op zijn naam staan op het gebied van restauratieve tandheelkunde, mondfotografie en dentale computertechnologie

Verslag door Marieke Filius, tandarts, voor dental INFO van de lezing dr. Javier Tapia Guadix tijdens het congres Restauren2018 van Bureau Kalker.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Het Dahl-principe als behandeling van tandslijtage

Het Dahl-principe als behandeling van tandslijtage

Het Dahl-principe wordt sinds 1975 toegepast en is inmiddels doorontwikkeld naar de zevende versie. Dahl behandelt gelokaliseerde anterior tandslijtage. Een overzicht van het concept, de voordelen en mogelijke problemen.

Verslag van de lezing van professor Jeremy Rees tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

Het Dahl-principe is bedacht om gelokaliseerde anterior tandslijtage te behandelen.

Slijtage in de UK is een steeds groter probleem aan het worden. 77% van de volwassenen heeft slijtage en bij 15% is deze slijtage tot in het dentine. 2% heeft te maken met ernstige slijtage. Het is leeftijd gerelateerd: 80% van de mensen ouder dan 50 jaar heeft slijtage (UK ADH Survey 2009).

Anterior slijtage is het gevolg van onder andere

– Gebrek aan dorsale steun

– Frisdrank gebruik en de manier waarop het geconsumeerd wordt

– Gastro Oesophageal Reflux Disease (GORD) 40%

– Eetdisorders 0,1 %

Over het algemeen zijn er zijn twee slijtage categorieën waarbij ook overlap zichtbaar is tussen de groepen:

  1. Jonge groep (tieners en twintigers) waarbij slijtage vaak het gevolg van erosie is.
  2. Ouderen waarbij de slijtage vaak het gevolg van bruxisme is.

Tandslijtage is progressief

Het probleem met tandslijtage is dat tanden bewegen als gevolg van de slijtage en dat het progressief is. Als er bijvoorbeeld bij boulimia patiënten lokale palatinale slijtage optreedt, zal in veel gevallen het onderfront als reactie hierop uitgroeien, zodat het onderfront in contact blijft met het palatinale vlak in de bovenkaak. Dit is een dynamisch geheel.

Aanpassen Occlusal Vertical Dimension (OVD)

Om opnieuw ruimte te creëren die is verloren gegaan als gevolg van de slijtage moet de Occlusal Vertical Dimension (OVD) aangepast worden. Er zijn een aantal manieren om dit te bereiken.

  1. Posterior kronen plaatsen. Hiermee creëert u een toename van de OVD in het front.
  2. Orthodontie toepassen. Nadat u orthodontie heeft uitgevoerd kunt u elementen prepareren.
  3. Kroonverlenging. Dit is de minst toegepaste optie. Nadelen hiervan zijn dat er bot verwijderd moet worden en dat er black triangles kunnen ontstaan. Ook moet u minimaal zes maanden wachten voordat weefsels zijn hersteld en uiteindelijke kroonpreparaties gemaakt kunnen worden.

Kroonpreparaties geven biologische- en financiële kosten. 10-15% van de voor een kroon geprepareerde elementen verliest de vitaliteit. Ook een probleem is dat hoe eerder u start in iemands levensloop, des te eerder u de behandeling opnieuw zal moeten uitvoeren. Daarom is het altijd beter om zo lang mogelijk uit de restauratieve cyclus te blijven.

Voordelen van Dahl

Het Dahl-principe werd geïntroduceerd in 1975. De voordelen van Dahl zijn:
– De patiënt zal zijn nieuwe lach fantastisch vinden.

– Het is eenvoudig, kosteneffectief.

– De methode werkt.

– Het behoud tandstructuur.

Levensloop Dahl

Dahl I concept
Anterior bijtplatform dat met ankers op de plaats werd gehouden en hiermee uitneembaar was. De patiënt diende dit elke dag te dragen gedurende een jaar en het bijplatform mocht alleen uitgedaan worden tijdens het eten. Het probleem hierbij was de patiënten compliance.

Het Dahl-principe berust op disclussie van de molaren en premolaren, 40% intrusie van het front en een achterwaartse verplaatsing van de mandibula. Dit wordt bewerkstelligd door het dragen van een anterior bijtplaat voor 6 tot 12 maanden. De molaren in de onderkaak en bovenkaak extruderen (60%) waarbij er uiteindelijk opnieuw contact ontstaat en ruimte in het front.

Het verschil tussen de centrale relatie en maximale occlusie is ongeveer 1mm.

Dahl II concept
Het probleem van de beperkte compliance bij het eerste Dahl concept werd opgelost in het Dahl II concept waarbij de bijtplaat in mond wordt vast gecementeerd. Het nadeel hiervan is dat dit na 6 tot 9 maanden verwijderd dient te worden en dat dit een vrij agressieve aanpak is. Daarom wordt dit niet vaak meer toegepast.

Dahl III concept
Vervolgens is het Dahl III concept ontwikkeld waarbij er palatinale restauraties worden geplaatst ter vervanging van de vast gecementeerde bijtplaat. Dit kan in keramiek, nikkel-chroom of geoxideerd goud en het wordt met Panavia gehecht. Een nadeel hiervan is dat de palatinale restauraties vaak donker doorschemeren.

Deze restauraties hebben een overleving van 75% als er gecementeerd wordt met Panavia. Dit percentage is aanzienlijk lager als er gecementeerd wordt met glasionomeercement (GIC).

Dahl IV concept
In het Dahl IV concept werd voor het eerst composiet toegepast. Het palatinale vlak wordt hier volledig mee bedekt. Dit is een directe methode in plaats van een indirecte methode. De contacten tussen boven en onder moeten hierbij overal gelijk zijn als het gebit in maximale occlusie is. Meestal wordt hier een aanpassing van ongeveer 2mm gedaan in toename van de OVD. Vervolgens wordt dit gemonitord. Dit kan ook met indirect composiet uitgevoerd worden. Hiermee zullen er hogere techniekkosten ontstaan.

Dahl V concept
Het Dahl V concept wordt uitgevoerd als er een combinatie is van palatinale en incisale slijtage. Hierbij wordt er eerst een diagnostische wax up gemaakt waarna er een silicone putty sleutel gemaakt kan worden. Hierbij wordt eerst het palatinale vlak opgebouwd en daarna wordt incisaal opgebouwd. Daarna volgt hetzelfde concept als bij Dahl IV waarbij er gezorgd wordt dat er overal gelijke contacten aanwezig zijn en vervolgens wordt het gemonitord.

Belangrijk bij het maken van een wax-up is dat er altijd vanuit gegaan wordt dat een centrale incisief ongeveer 10-11 mm lang hoort te zijn.

Dahl VI concept
Het Dahl VI concept is een uitbreiding op het al bestaande Dahl concept. Alleen wordt er hierbij ook slijtage in het onderfront behandeld en wordt hiervoor een linguale putty sleutel gebruikt.

Dahl VII concept
Als ook posterieur slijtage aanwezig is naast de anterieure slijtage dan wordt het Dahl VII concept toegepast. Dit wordt ook wel het dubbel Dahl concept genoemd. Dit wordt sinds vijf jaar toegepast. Hierbij wordt de conservatieve aanpak gebruikt, waarbij eerst het front in de bovenkaak wordt opgebouwd. Dan wordt 3 tot 6 maanden gewacht tot er occlusale stabiliteit is en vervolgens wordt dit herhaald met opbouw van het onderfront waarna er weer 3 tot 6 maanden wordt gewacht tot er stabiliteit is ontstaan.

Belangrijk uitgangspunt voor slijtage is altijd eerst preventief werken. Eerst duidelijk krijgen waardoor de slijtage wordt veroorzaakt en wat hiertegen te doen is voordat er behandeld kan worden.

Minder schadelijk
Mogelijke oorzaken zoals drinken van zure dranken en de drinkgewoontes kunnen bijvoorbeeld minder schadelijk worden gemaakt door extra fluoride gebruik, het gebruik van een rietje zo ver mogelijk achter in de mond en de frisdrank zo koud mogelijk te drinken. Als de temperatuur met 10 graden omlaag gaat is de erosieve kracht de helft zo groot.

Voorlichting patiënt over Dahl

Meestal moet de patiënt wennen na toepassing van Dahl. Dit duurt meestal een dag en daarna past de patiënt zich hieraan aan. Het is belangrijk om de patiënt goed uitleg te geven en te vertellen dat de kiezen eerst geen contact zullen hebben, maar dat dit na 3 tot 6 maanden wel zal ontstaan. Bij patiënten rond de 20 jaar duurt het meestal 3 tot 6 maanden tot de kiezen weer in contact komen. Bij oudere patiënten waarbij de bot turnover veel lager ligt duur dit meestal langer. Gemiddeld 6 tot 12 maanden.

Ook is het belangrijk de patiënt goed in te lichten over het onderhoud van het gebit na afronding van het Dahlen. Er is mogelijk onderhoud nodig voor herstel van chipping of scheurtjes. Ook is het belangrijk de kleur te bepalen voordat er geprepareerd gaat worden en is het beter om eerst oude restauraties te verwijderen. Het geeft een betere bonding als er nieuw composiet aan nieuw composiet wordt gehecht dan aan oud composiet.

Het is belangrijk dat composiet palatinaal een minimale dikte van 1,5 mm heeft. Als het dunner is, is de kans op chipping veel groter. Belangrijk dat er even contacten aanwezig zijn tussen het boven- en onderfront.

Dahl neemt 6-12 maanden in beslag bij composiet aanpak.

Follow up: 1 maand, 3 maanden, 6 maanden, 12 maanden, 24 maanden.

Wat te doen als Dahl niet aanslaat

– Langer wachten

– Molaren opbouwen

– Niks doen? Rees weet niet of dit een opties is.

Problemen die mogelijk kunnen optreden

– Pulpa trauma’s: Dit gebeurt zelden omdat tandslijtage een langzaam proces is waarbij de tanden de tijd hebben zich aan te passen aan de veranderde situatie.

– Wortelresorptie: niet aangetoond.

– TMD: 2% mild en 4% gemiddeld, maar is alleen aangetoond bij de chroom kobalt bijtplaat.

– Parodontale problemen: Dit kan gebeuren als u niet zorgt dat er even contacten aanwezig zijn tussen de frontelementen. Als een element overbelast wordt, kan dit leiden tot lokaal acute paro-problematiek. Wanneer u zorgt dat er weer even contacten aanwezig zijn zal het probleem ook verdwijnen.

Failures

Uit de studie van Gulamali et al, 2011 blijkt een 50% survival van composiet Dahl over 7 jaar, waarbij 90% van de composiet Dahl kleine of grotere failures liet zien over 10 jaar.

– Kleine failures: chipping, kleine cracks

– Grotere failures: hoekjes die afbreken

Veelvoorkomende failures

  • Slijtage, verkleuringen, fractuur in het composiet

Risico factoren voor failures

– Klasse I incisale relatie

– Abrasie

– Antagonerend oppervlak van Keramiek

Parafunctie is geen tandheelkundig maar een neurologisch probleem. De tandarts heeft hierdoor wel te maken met de tandheelkundige bijwerkingen. Deze groep mensen heeft een opbeetplaat nodig na volledige opbouw van het gebit.

Het Dahl principe is toe te passen met partiële kronen in het front niet-posterior.

Punten waar nog geen antwoorden op zijn en meer onderzoek voor nodig is

– Of klinische kroonlengte een voorspelbare factor is.

– Of het van invloed is als er endo’s aanwezig zijn in frontelementen, of ze een betere of slechtere prognose hebben.

– Niet duidelijk wat de lange termijn resultaten van dubbel Dahl zijn als front elementen allemaal tegelijk worden opgebouwd.

– Wat de repositie van de mandibula doet op lange termijn.

– Waarom sommige tanden bewegen en andere niet. Molaren groeien sneller uit dan de premolaren. Als het Dahl-concept niet volledig is gelukt dan blijkt vaak dat de premolaren geen contact hebben gemaakt.

Conclusie

– Composiet is een goede keuze voor lokale slijtage in het front.

– Gemakkelijk te repareren.

– Groter failure bij attritie en bij gebrek aan dorsale steun.

 

Professor Jeremy Rees graduated from Cardiff University in 1984 and was awarded his MSc in Conservative Dentistry and his FDSRCS (Ed) in 1988. He gained his PhD and completed his higher training in Restorative Dentistry in 1996. He was appointed to a Chair in Restorative Dentistry at Cardiff University in 2004. He is currently the Director of the M Clin Dent Prosthodontics programme at Cardiff His research interests include biomechanics, tooth wear and dentine sensitivity and he has published over 100 per reviewed articles in these areas.

 

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van prof. Jeremy Rees tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Onder dubbel “Dahlen” verstaan we het ondersteunen van de Dahlbehandeling met actieve orthodontie. Het toepassen van een vast of uitneembaar Dahlplateau kan ingezet worden om de diepe beet minder diep te maken en daarmee de anatomie weer te kunnen herstellen. Ook wordt hiermee de esthetiek en soms de fonetiek verbeterd.

Een minder diepe beet geeft ook minder slijtage van de tanden en ook van aangebrachte restauraties. Soms is de beet zo diep dat er een palatumbeet is en er geen vast Dahlplateau kan worden aangebracht.  Met een uitneembaar Dahlplateau (Dahlframe of  uitneembare apparatuur met een opbeetplaat) kunnen de onderincisieven wel geïntrudeerd worden. Staat het bovenfront in inversie en is er sprake van “crowding” dan zal actief orthodontisch behandeld moeten worden.
Brackets aanbrengen is lastig bij een diepe beet. Door een uitneembaar Dahlplateau te combineren met actieve orthodontie kunnen ook deze patiënten behandeld worden en blijkt dat de behandeling minder lang duurt.

Restricted envelope of function

Er zijn situaties waarbij je vanwege de frontrelatie niet uitkomt met Dahlen en waarvoor orthodontie noodzakelijk is. Onder andere bij de restricted envelope of function (dynamisch), ook wel een dekbeet (statisch) genoemd. De occlusie is in dit geval niet statisch, maar dynamisch.

Het is belangrijk vooraf te zien of de beet een restricted envelope of function betreft en wat de consequenties en de behandelopties hiervan zijn. Dit vergt een multidisciplinaire aanpak.

Bij de oplossing van het probleem moet er voor comfort bij de patiënt gezorgd worden. Dit gebeurt middels ‘freedom in protrusion’.

Centrale Relatie (CR)

Meest dorsale, craniale positie van de onderkaak van waaruit je naar proaal en lateraal kan bewegen zonder pijn.

Slijtage begint eerst in het front omdat er hier het meest contact aanwezig is.

Belang van de frontrelatie

In de prothetiek wordt ook eerst het front opgesteld waarbij de fonetiek en esthetiek bepaald wordt. Vervolgens worden de zijdelingse delen opgesteld.

Het betekent niet dat je automatisch slijtage hebt als je een restricted envelope of function hebt, maar er is wel een verhoogd risico.

Verticale slijtage gaat vaak samen met een restricted envelope of function doordat er beperkte bewegingsvrijheid is.

Tandverplaatsing via orthodontie

Alles wat u kunt doen aan tandverplaatsing middels orthodontie hoeft u niet restauratief op te bouwen. Orthodontie verbetert ook de esthetiek en kan mogelijk gunstig zijn voor het parodontium. Het toepassen van een opbeetplaat of een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie verkort de behandeltijd aanzienlijk.

 

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

11-5-2015. Bovenkaak na vervanging falende (amalgaam)restauraties.

Dahlframes, orthodontie en een ‘restricted envelope of function’

Diepe (dek) beet en restricted envelop.
Risicofactor: Kronen op non-vitale 11 en 21 wortelstiften

 

Onderkaak na vervanging amalgaamrestauraties.
De restauraties is 36,36 en 47 zullen na de
orthodontische behandeling worden vervangen.

Occlusie rechts. Beet gelicht en hoektandgeleiding
aangebracht met composiet.

Beet gelicht i.v.m. zware belasting 11 en 21.
Tevens hoektandgeleiding hersteld.

Beet verder gelicht met Dahlframe in de bovenkaak.
Vaste apparatuur om ‘crowding’ te behandelen.

Dahlframe in de bovenkaak (september 2015)

Zijdelingse delen links bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

33-43 gedebandeerd om de anatomie van deze
elementen met composiet te kunnen herstellen.

Zijdelingse delen rechts bij aanvang
orthodontische behandeling. Dahlframe aanwezig.

6 maanden na starten van de orthodontische behandeling
is de frontrelatie goed. 33-43 zijn hertsteld met composiet
en de zijdelingse delen staan in occlusie. De beet is
aanzienlijk gelicht.

Frontaanzicht na afronden van de
orthodontische behandeling.

Bovenkaak na afronden van de
orthodontische behandeling.

Minimaal invasief

Composiet is de meest minimaal invasieve behandeloptie vanuit restauratief oogpunt. Conventionele kronen zijn niet gunstig voor slijtage behandelingen en daarbij offer je veel weefsel op. Als er al veel weefsel verloren is gegaan ten gevolge van de slijtgage wil je hetgeen wat nog aanwezig is zo veel mogelijk behouden, inclusief glazuur voor de meest betrouwbare hechting. Streef daarom altijd naar ‘minimal invasive comprehesive dentistry’.

Patiënt is afbehandeld als de toestand van de patiënt ‘stabiel’ is. Occlusale stabiliteit en mandibulaire stabiliteit zijn de meest belangrijke factoren voor een restauratief traject.

Als beet wordt verhoogd, dan wordt front naar achter gedraaid. Dit kan gunstig zijn bij mensen met stijl front contact, maar bij klasse 2 relatie is dit ongunstig. Er komt zo een palatumbeet tot stand.

‘Freedom in centric’ door intrusie van het onderfront. Bij het toepassen van een Dahlframe of een optbeetplaat zonder actieve orthodontische behandeling.

Het gebit ruimte geven door middel van een Dahlframe in combinatie met actieve orthodontie blijkt ook een gunstig effect te hebben op het kaakgewricht. Mogelijk is dit het gevolg van het onderfront wat rust op het bijtplateau waardoor de onderkaak niet in een dorsale positie wordt gedwongen en er alleen zuivere rotatie aanwezig is.

Dr. Hans van Pelt was van 1978-1985 full-time verbonden aan de afdeling Prothetische Tandheelkunde in Groningen. Daarna startte hij een algemene (groeps)praktijk. Van 1991 – 2011 was hij verbonden aan het Martiniziekenhuis in Groningen voor prothetische en restauratieve behandelingen in samenwerking met de afdeling Mond-Kaak en Aangezichtschirurgie. In 2004 heeft hij er een Afdeling Bijzondere en Restauratieve Tandheelkunde opgezet dat in 2011 is overgegaan in een CBT. Sinds 2000 is hij weer verbonden aan het Centrum Tandheelkunde en Mondzorg van het Universitair Medisch Centrum Groningen, Sectie Orale Functie. Belast met onderwijs in “Fixed Prosthodontics”. Zijn huidige werkzaamheden verdeelt hij over het UMC Groningen en (sinds juli 2011) een verwijspraktijk voor Prothetiek, Restauratieve Tandheelkunde en Orthodontie (PRO in Rotterdam) in samenwerking met de Klinieken voor PARO en ENDO. In december 2010 is hij door de EPA erkend als Prosthodontics, in december 2013 erkend als tandarts-MFP en in 2015 als Restauratief Tandarts NVVRT, waarvan hij mede-oprichter en erelid is. Sinds 1986 is hij actief als docent in het PostAcademisch Onderwijs in Nederland en voor het NiVVT in België.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Hans van Pelt tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Ouderdom vermindert doorschijnendheid van tandrestauraties

Ouderdom vermindert doorschijnendheid van tandrestauraties

Naar mate men ouder wordt worden de tanden meer doorschijnend. Een groep Duitse onderzoekers vroeg zich echter af of dit ook het geval is voor ongekleurde zirconia keramische restauraties. Het bleek dat de doorschijnendheid hierbij door de jaren heen juist minder wordt. Het verschil is echter onzichtbaar voor het menselijk oog.

Groeiende vraag naar esthetische tandrestauraties

De vraag naar esthetische tandrestauraties blijft groeien. Volledige keramische, of glas-keramische restauraties verminderen echter de sterkte. De introductie van monolithische tetragonale zirconia keramische restauraties lijkt een oplossing voor dit probleem te kunnen bieden.

Doorschijnendheid restauratieve materialen

Katarzyna Walczak, Dr medische tandheelkunde aan de Carl Gustav Carus medische faculteit aan de technische universiteit in Dresden, Duitsland, en haar team onderzochten het verouderingsproces van vier verschillende restauratieve materialen om verschil in doorschijnendheid te bestuderen.

Versneld verouderingsproces

Om dit te onderzoeken maakten de onderzoekers in totaal 120 schijfvormige specimen van vier verschillende zirconia materialen (30 per materiaal): Cercon ht white, BruxZir Solid Zirconia, Zenostar t0 en Lava Plus. Elke specimen was tussen 0.5 millimeter dik, met een standaard deviatie van 0.01 millimeter. Elke specimen werd blootgesteld aan een versneld verouderingsproces in een stoom autoclaaf van 134 graden Celsius gedurende vijf uur.

Contrast en doorschijnendheid

Vervolgens werd de contrast ratio en doorschijnendheidsparameter berekend voor alle materialen, zowel voor als na het verouderingsproces. De contrast ratio werd gedefinieerd als de ratio van lichtreflectie van een materiaal tegen een zwarte achtergrond in vergelijking met tegen een witte achtergrond. Doorschijnendheidsparameters betreffen de mogelijkheid van een materiaal om het verschil in de kleur van de achtergrond te verbergen.

Significante maar onzichtbare verandering

Het bleek dat de contrastratio en doorschijnendheidsparameter significant anders waren na het verouderingsproces bij alle vier de materialen. Voor het verouderen toonde Zenostar t0 het meest doorschijnendheid en Lava Plus het minst. Na het verouderen waren Cercon ht en Zenostar t0 echter het meest doorschijnend, en BruxZir en Lava Plus het minst. Alle vier de zirconia materialen waren na het verouderen echter minder doorschijnend dan daarvoor.

Ouderdom vermindert doorschijnendheid van tandrestauraties

Desondanks de significante verschillen in contrast en doorschijnendheid zijn deze verschillen niet zichtbaar voor het menselijke oog. “Het verouderingsproces kan van invloed zijn op de doorschijnendheid, en dus op het esthetische resultaat van zirconia restauraties. Deze veranderingen zijn echter minimaal en niet zichtbaar voor patiënten.”

Bron:
Journal of Prostodontics

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Restauratief-endodontische vlak: wat zijn de beste manieren?

Het uitgangspunt is om zo minimaal invasief mogelijk te werken en een wortelkanaalbehandeling te voorkomen. Mocht het toch tot een endo gekomen zijn, dan wordt daarna goed nagedacht over hoe er gerestaureerd moet worden en wat de beste manier is om dit te doen. Daarbij zijn er verschillen tussen anterieur en posterieur.

Verslag van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

Dr. Marco Gresnigt

De hoeveelheid edentaten patiënten daalt al jaren. Dit is grotendeels te danken aan de sterk verbeterde mondhygiëne. Preventie is key. “Uit verschillende in vitro onderzoeken blijkt dat de mondhygiëne van patiënten een belangrijke factor is”, zegt Gresnigt.

Gresnigt ziet z’n patiënten eerst tijdens een intake bezoek. Tijdens de intake worden er verschillende vragen gesteld, wordt er gefotografeerd en eventueel zelf gefilmd en daarna wordt een behandelplanning gemaakt. Aangezien Gresnigt in een verwijspraktijk werkt, ziet hij vaak patiënten met complexe problematiek en stelt hij zijn behandelplanning samen volgens het progressive treatment concept. Hiermee worden op een systematische wijze de problemen van de patiënt doorgewerkt.

Progressive treatment concept: de stappen

‘Puin ruimen’

Stap 1 is het ‘puin ruimen’. De mondhygiëne moet geoptimaliseerd worden, er moet gereinigd worden, cariës wordt behandeld, er wordt gekeken naar peri-apicale problemen en endo’s die uitgevoerd of overnieuw gedaan moeten worden.

Initiële behandeling

Als dit allemaal op orde is dan wordt er naar de volgende stap gegaan. Vaak is dit orthodontie, zodat de elementen naar de juiste locatie verplaatst kunnen worden. Daar kan ook een chirurgische behandeling aan toegevoegd worden als de kaken naar de juiste positie verplaatst moeten worden, maar ook het bedekken van bijvoorbeeld recessies of het bleken van elementen valt in dit deel van de behandelplanning. Dit alles is de initiële behandeling. Het is van belang om de elementen eerst op de juiste plek te hebben staan voordat er restauratief behandeld wordt. Anders komt het eindresultaat toch altijd minder goed uit.

Restauratieve behandeling

Daarna wordt er over gegaan naar het restauratieve deel van de behandeling. Eerst wordt alles uitgevoerd in composiet en later wordt het pas overgezet naar porselein.

Voorheen kenden we de restauratieve cyclus. Er werd eerst een kleine vulling gemaakt, deze werd steeds groter en uiteindelijk werd er een volledige kroon gemaakt. Nu is de benadering steeds meer minimaal invasief en dat kan met composiet. Dit is niet alleen functioneel maar ook esthetisch.

We weten dat de overleving van posterieur composiet goed is.  Studies die kijken naar de overleving van composiet op een termijn langer dan 10 jaar laten ongeveer 20% faillure zien. Dit komt neer op ongeveer 2% per jaar. Daarbij werd gevonden, door Niek Opdam, dat bij een patient met een slechte mondhygiëne composietrestauraties het significant slechter doen.

Indirecte restauratie

We kunnen heel veel met composiet: zo’n 80-90% van de restauraties is te vervaardigen met composiet. Maar wanneer kies je voor een indirecte restauratie?

Dit is vaak op het moment dat een restauratie te groot of complex wordt en de morfologie niet meer goed te herstellen is. De kanttekening is wel dat op het moment dat er al te veel weg is, het te laat is om op een indirecte manier in te grijpen.

Wanneer het contactpunt met composiet niet goed te herstellen is, maar de mondhygiëne goed is, ontstaat er geen cariës, maar gaan elementen zich verplaatsen, wat in sommige gevallen een nadelige situatie kan opleveren.

Partiële restauratie

De partiële restauratie wordt steeds vaker toegepast. In principe geldt de regel dat alles partiëel gemaakt wordt en alleen een volledige omslijpen wordt gekozen op het moment dat partiëel niet meer mogelijk is.

Als een volledige indirecte restauratie wordt gemaakt, is het van belang dat er voldoende ferrule aanwezig is. Helaas is het vaak zo dat bij volledig omslijpen het deel van het element wat nog aanwezig is, weggeboord wordt.

Immediate dentin sealing

Bij het prepareren voor een indirecte restauratie wordt middels een immediate dentin sealing (IDS) het aangeslepen dentine bedekt. Daarna pas wordt de afdruk gemaakt. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat door deze IDS-laag:

  • Post operatieve pijn vermindert
  • Minder contaminatie van dentine optreedt (door tijdelijke cement)
  • De hechtsterkte aan dentine vergroot wordt (extra sterke hechting)
  • Het oppervlak extra glad is

Hierbij wordt gebruik gemaakt van het feit dat indirecte restauraties geplakt aan dentine altijd een slechtere hechting hebben dan directe restauraties.

Na het prepareren komt de behandeling er als volgt uit te zien:

  • Etsen
  • Primer
  • Bonding
  • Aanbrengen immidiate dentin sealing
  • Uitharden
  • Glycerine gel
  • Uitharden (tegen vrije radicalen in oppervlakte laag)
  • Polijsten
  • Afdrukken

Verschil DDS en IDS

Wanneer DDS (delayed dentine sealing), de conventionele manier van adhesief cementeren, vergeleken wordt met IDS (immediate dentine sealing), blijkt dat IDS een hechtsterkte heeft van 55 Mpa, terwijl DDS niet hoger uitkomt dan 1,8 Mpa.

Het verschil tussen DDS en IDS is ook onderzocht bij facings. Er zijn vijf groepen met elkaar vergeleken, waarbij preparaties gemaakt zijn in volledig gave frontelementen. Groep 1 had een preparatie volledig in het glazuur, bij groep 2 lag het cervicale deel in het dentine en bij groep 3 lag de volledige preparatie in het dentine en waren alleen de randen nog uit glazuur. Groep 4 en 5 zijn een herhaling van groep 2 en 3 alleen werd er bij groep 2 en 3 DDS toegepast en bij groep 4 en 5 IDS.

Er werden facings gemaakt, deze werden gecementeerd en kunstmatig verouderd. Vervolgens werd en naar de fractuursterkte gekeken.

Er bleek dat:

  • Wanneer de volledige preparatie is het dentine lag, de elementen waarbij IDS was toegepast een significant hogere fractuursterkte hadden dan elementen waarbij DDS was toegepast.
  • Wanneer alleen het cervicale deel van de preparatie in het dentine lag, IDS minder relevant was, omdat er voldoende glazuur was om aan te hechten.

Over het algemeen hebben partiële restauraties in het front een hele goede overleving. In 10 jaar is er ongeveer 5-10% faillure.

Ook het effect van IDS op posterieure restauraties werd vergeleken. Er werd een onderscheid gemaakt tussen inlays en onlays en wel of geen IDS. Ook deze restauraties werden middels kauwsimulatie vijf jaar verouderd. Vervolgens werd er onder een hoek kracht gezet op het element. Hierdoor ontstonden breuken en fractureerden de elementen uiteindelijk. Inlays met IDS hadden een significant hogere hechtsterkte. Bij onlays is het verschil minder groot, waarschijnlijk doordat het proselein al een deel van de krachten opvangt. Wanneer de fracturen onder de elektronenmicroscoop bekeken werden, bleek dat de IDS laag nog aanwezig was.
Bij dit onderzoek werden ook verschillende materialen vergeleken. Lithiumdisilicaat deed het het best en de veldspaat keramieken en de leucite reinforcered het slechtst.

Direct restaureren in front

Ook in het front wordt er allereerst direct gerestaureerd. Dit kan heel mooi door een afdruk te maken, hier modellen van te vervaardigen, de tandtechnieker of zelf een opwas laten maken en van deze opwas een malletje te maken. Middels deze mal kan in de mond een palatinale shell vervaardigd worden en is het een kwestie van het invullen van de buccale vormgeving.

Drs. Eric Meisberger

Diagnose

De basis van de endo, maar eigenlijk van alles, is een goede diagnose. Zonder juiste diagnose wordt niet het juiste behandelplan gekozen.

Intake en diagnostiek

Wanneer een patiënt verwezen wordt, vindt er altijd eerst een intake plaats. Middels de Visual Analogue Scale (VAS) kan de patiënt aangeven hoe erg de pijn is.
De diagnostiek bestaat uit pocketmetingen, percussietesten, palpatietesten, sensibiliteitstesten (zowel warm als koud), eventuele fisteltracings en röntgenbeelden. Waarbij een plastic sonde erg handig is om smalle pockets op te sporen.

Een element met een fistel of endopocket heeft altijd een slechtere prognose. Vanuit de diepte (peri-apicaal), komt de ontsteking omhoog. Genezing zorgt voor verdwijning van de pocket of fistel.

Röntgenfoto’s

Met betrekking tot röntgenfoto’s is de CBCT altijd een discussiepunt. Dit gaat voornamelijk over de noodzaak om een CBCT te maken voor endodontische diagnostiek. Allereerst moet er rekening gehouden worden met het ALARA principe. Een groot nadeel van de CBCT is de scattering die optreed bij metalen. Meisberger gebruikt deze maar weinig. Hij werkt veel met solo’s en bij twijfel verandert hij zijn inschietrichting. Hij haalt daarbij aan dat er qua straling een heel aantal solo’s gemaakt kunnen worden voordat dit vergelijkbaar is met het stralingsniveau van de CBCT. Bovendien is de pixel grootte op een solo veel kleiner, waardoor deze veel gedetailleerder is dan een CBCT, maar de meningen over de toegevoegde waarde van de CBCT bij diagnostiek lopen uiteen. Duidelijk is dat het gebruikt kan worden als extra diagnostisch hulpmiddel als de bovenstaande diagnostische hulpmiddelen niet voldoende informatie geven.

Samenwerking endodontologie en restauratieve tandheelkunde

De samenwerking tussen de endodontologie en restauratieve tandheelkunde is erg belangrijk. Voor het starten van een wortelkanaalbehandeling wordt er gekeken naar de coronaire kwaliteit en de kwaliteit van de restauraties. Er wordt een inschatting gemaakt of het element nog lekvrij af te sluiten is en of een restauratie van voldoende kwaliteit gemaakt kan worden.

Daarnaast moeten er afwegingen gemaakt worden of een herendo geïndiceerd is of een apexresectie, maar er kan ook gekozen worden voor extractie en vervanging van het element middels implantologie.

Het lastige hierbij is dat we vaak denken in wat we kunnen. Wanneer een casus naar verschillende specialisten gestuurd werd, bleek dat geindiceerd werd wat deze specialisten goed konden. Chirurgen indiceerde eerder een extractie en implantaat terwijl endodontologen vaker een her-endo indiceerden.

De slagingspercentages van een her-endo en apex zijn ongeveer gelijk: 73-75%

Maar de kanttekening is dat de literatuur lastig te interpreteren is. In de endodontie spreekt men van succes en in de implantologie van overleving. Deze twee dingen zijn lastig met elkaar te vergelijken.

Endo light / endo zonder vijlen

Er zijn verschillende technieken of instrumenten die in de loop der tijd een beetje vergeten zijn, maar die later toch ineens weer terug komen. Een goed voorbeeld hiervan is het EVA hoekstuk.

In diezelfde categorie wordt nieuw onderzoek gedaan om de pulpotomie terug te brengen als techniek. Nu met een nieuwe naam: de endo light/endo zonder vijlen.

De indicatie is een situatie waarbij de reversibele pulpitis voorbij is en deze is overgegaan in een irreversibele pulpitis. Alleen de zenuw in het coronaire deel is ontstoken. Dit deel wordt verwijderd uit de pulpakamer, maar de sensibiliteit in de kanalen wordt achter gelaten. Daarna wordt het biokeramisch afgesloten door bijvoorbeeld MTA op de kanaalingangen aan te brengen.

Er wordt bereikt dat:

  • De vitaliteit behouden blijft
  • De pijn verdwijnt
  • Het element zo veel mogelijk in tact blijft
  • De behandeling vergemakkelijkt wordt

Het uiteindelijke doel is om de apicale constructie levend te houden. Daar is de anatomische vormgeving heel complex en het is heel lastig om dit deel volledig te reinigen.

Protocol

Het protocol is als volgt:

  • Endodontische opening
  • Beoordelen van de toestand van pulpa op de kanaalingangen
  • Pulpakamer reinigen met NaOH
  • Vullen met biokeramisch cement

Alleen toepassing bij een irreversibele pulpitis

Dit alleen toegepast worden bij een irreversibele pulpitis. Maar een irreversibele pulpitis waarbij de bloeding niet te helpen is, is geen indicatie.

De biokeramische cementen vormen de basis. Dit kan MTA zijn, maar ook biodentine of een vergelijkbaar cement. Deze cementen staan bekend om hun goede biocompatibiliteit.

De behandeling is nog in de experimentele fase en er is nog weinig goede literatuur over te vinden.

Op een röntgenfoto ziet het eruit alsof een slechte endo gedaan is. Er moet nog een manier gevonden worden om per element aan te geven dat het een bewuste keuze was om niet in de kanalen te reinigen. Het ruimen van het pulpaweefsel gebeurt met hardstalen boortjes, waarna er ruimschoots met water uitgespoeld wordt. Het bloeden stopt snel en de overige bloeding wordt gestelpt met een microbrush die in NaOH gedrenkt is. MTA wordt aangebracht op de kanaalingangen. Vervolgens wordt met een microbrush met water de MTA aangedrukt en daarbovenop wordt glasionomeer aangebracht gevolgd door een laag composiet. Indien nodig worden de mesiale of distale restauraties vervangen.

Combinatiebehandeling

Er wordt nu zelfs geëxperimenteerd met een combinatie behandeling. Hierbij wordt bijvoorbeeld in het mesiale kanaal een endo uitgevoerd en wordt het distale kanaal afgesloten met MTA, omdat deze nog vitaal is. Dit wordt klinisch beoordeeld onder de microscoop en is redelijk voorspelbaar uit te voeren.

Er is geen standaard tijd aan te geven wanneer er verder gegaan kan worden met het maken van een indirecte restauratie. Meisberger maakt direct een opbouw zonder genezing af te wachten. Het enige criteria dat er gehanteerd wordt, is dat de patiënt klachtenvrij is. In de algemene praktijk kan het verstandig zijn om iets langer te wachten. En wanneer het toch fout gaat, kan de MTA met ultrasoon weg getrild of weg geboord worden.

Dr. Marco Gresnigt

Restauratief ingrijpen na endo

Na een endo is de integriteit en de morfologie niet meer voldoende. Daardoor is het vaak nodig om restauratief in te grijpen. De vraag die daarbij vaak naar voren komt is: in welke gevallen moet een knobbel overkapt worden?

Wanneer dat een elementen geen wortelkanaalbehandeling ondergaan heeft, is er qua overleving van de restauratie geen verschil tussen wel en niet overkappen. Hier geeft Gresnigt het advies te gaan voor niet overkappen.

Als een element wel een wortelkanaalbehandeling heeft ondergaan, is er vaak veel meer weefselverlies en is overkappen wel geindiceerd.  In onderzoek werd het verschil tussen inlays en onlays van verschillende materialen bij elementen met endo’s onderzocht. Hier deed de onlay uitgevoerd in direct composiet of lithiumdisilicaat het significant beter. Bij het kiezen van een restauratie ontwerp moeten in ieder geval de dragende knobbels overkapt worden. Voor een lithiumdisilicaatonlay is een ruimte van ongeveer 1,5-2 mm nodig.

Endokroon

Een andere optie na een endodontische behandeling is de endokroon. Dit is een kroon waarbij  pulpaal afsteuning is voor het restauratieve deel en waarbij niet alleen hechting is aan het omslepen deel, maar ook aan een slotje dat in de pulpakamer valt. Hiermee wordt extra retentie verkregen.

Bij vergelijking van endokronen van verschillende materialen met natuurlijke tanden, bleek dat de drukbank niet sterk genoeg was om de endokronen vanaf occlusaal kapot te drukken. Wanneer ze vanaf lateraal belast werden, waren de gave molaren sterker. De krachten waarbij deze restauraties faalden, waren echter veel hoger dan de klachten die in de mond voorkomen. Dit wordt verklaard door de dikte die deze restauraties hebben. Bij lithiumdisilicaat geldt: hoe dikker hoe sterker.

Drs. Eric Meisberger

Elementen intern bleken

Regelmatig worden elementen intern gebleekt. De pulpalamer wordt schoongemaakt en de guttapercha wordt opgezocht. Het is belangrijk dat de guttapercha goed afgesloten is, omdat het Natriumperboraat, het bleekmiddel, geen contact mag maken met de guttapercha. Door de verwachting dat de hechting aan gebleekte elementen vermindert door aanwezige zuurstofradicalen, is besloten te wachten met de definitieve restauratie. Er wordt na het bleken teflon in het kanaal aangebracht. Dit wordt bedekt met glasionomeer. Na 2 weken wordt pas gevuld met composiet. Deze vulling (minimale laag) wordt gemaakt met in de diepte een sterk vloeiend composiet zoals SDR.

Voor de restauratie is het belangrijk om de goede soort composiet te kiezen. In veel composieten zit veel translucentie en weinig opaciteit, waardoor er bij de patiënt grijze vlekken ontstaan op frontelementen. Er moet een composiet gebruikt worden dat erg opaak is, net zoals dentine van zichzelf is.

Endokronen op frontincisieven

Op het moment worden op de Rijksuniversiteit Groningen ook endokronen gemaakt op  frontincisieven, maar dit wordt nog niet ondersteund door onderzoek. Ze werken daar ook aan een grote paradigma shift met betrekking tot de toepassing van stiften in elementen.

Op het moment dat er ferrule is, is bekend dat het niet nodig is om een stift te plaatsen bij het vervaardigen van een composiet opbouw.  Daarnaast weten we dat op het moment dat een stift aanwezig is, een eventuele breek catastrofaler is dan wanneer er geen stift geplaatst is.

Op het moment dat er geen ferrule aanwezig is, faalt de opbouw met stift het eerste, daarna de elementen zonder stift en als laatste de endokroon. Waarbij de endokroon dus de hoogste sterkte heeft.

De conclusies die zij daaruit trokken waren dat:

  • Geen stift beter is dan wel een stift
  • Geen ferrule slechter is dan wel ferrule.

Algemene conclusies

  • Voorkom endo door minimaal invasief en adhesief werken
  • Goede diagnostiek is belangrijk voor zowel endo als restauratief
  • Goed overleg in essentieel
  • Nieuwe toepassingen vergen een paradigma shift: veel tijd en geduld

Dr. Marco Gresnigt is werkzaam als klinisch docent en onderzoeker in de reconstructieve en esthetische tandheelkunde bij het Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde van het UMC Groningen. Daarnaast werkt hij in de algemene praktijk, waar hij zich met name richt op de orthodontie, esthetische en reconstructieve tandheelkunde.

Eric Meisberger is tandarts en docent-tandarts bij het Centrum voor tandheelkunde en mondzorgkunde UMCG Groningen. Naast het uitvoeren van de complexere endodontologische behandelingen, volgt hij de opleiding tot ‘specialist in restorative dentistry’ van de universiteit van Edingburgh (RCS).

Verslag door Paulien Buijs, voor dental INFO, van de duolezing van dr. Marco Gresnigt en drs. Eric Meisberger tijdens het congres Is de casus complex? Relax! van Dr G.J. van Hoytema Stichting.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Hogere kans op mislukken vulling door persoonlijke factoren dan door vulmateriaal

Hogere kans op mislukken vulling door persoonlijke factoren dan door vulmateriaal

Uit nieuw onderzoek is gebleken dat het mislukken van een vulling met name te maken heeft met persoonlijke factoren, zoals roken, drinken of simpelweg de genen. Het vulmateriaal blijkt hier een minder grote rol in te hebben.

Falen vullingen door verschillende redenen

Vullingen in tanden kunnen falen vanwege uiteenlopende redenen, zoals tandbederf of het losraken van de vulling. Op dit moment wordt onderzocht of nieuwe composietvullingen wel net zo houdbaar zijn als de traditionele amalgaam vullingen, die al zo’n 150 jaar worden gebruikt.

Composiet vs. amalgaam vullingen

Amerikaanse en Braziliaanse onderzoekers van de Universiteit van Pittsburgh onderzochten de zaak door informatie van de vullingen van patiënten te verzamelen, en te kijken naar hoeveel hiervan binnen vijf jaar mislukt bleken te zijn. Hieruit bleek dat er weinig verschil zat tussen de ratio van mislukte composiet of amalgaam vullingen. De conclusie die hieruit kan worden getrokken is dat composiet vullingen net zo duurzaam zijn als amalgaam vullingen en dus een goed alternatief bieden.

Roken, drinken en genetica

In hetzelfde onderzoek werden verschillende persoonlijke factoren van de patiënten bestudeerd, en werd gekeken naar hoe deze in relatie staan tot het succes of falen van de geplaatste vulling. Er werd bevonden dat, met name binnen twee jaar na het plaatsen, de vullingen veel vaker mislukten bij patiënten die veel alcohol dronken, en bij mannen die roken. Daarnaast bleek dat mensen met het matrix metalloproteinase (MMP2) gen, een enzym dat in de tanden gevonden kan worden, een hogere kans hadden op het mislukken van hun vulling.

Grotere rol voor persoonlijke factoren

De onderzoekers denken dat mogelijk MMP2 de hechting tussen de vulling en het tandoppervlak vermindert, waardoor deze eerder los raakt. Of dit daadwerkelijk het geval is zal in verder onderzoek moeten blijken. Een conclusie die wel uit dit onderzoek kan worden getrokken is dat persoonlijke factoren een grotere rol spelen bij het mislukken van vullingen dan het vulmateriaal.

Bron:
Frontiers in Medicine 

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Spelen met het Dahlconcept. En vergeet uw patiënt niet!

Spelen met het Dahlconcept. En vergeet uw patiënt niet

Het Dahlconcept wordt steeds vaker toegepast bij locale gebitsslijtage zonder ruimte voor restauratief herstel. Toch aarzelt menig tandarts omdat deze aanpak op het eerste gezicht indruist tegen aangeleerde denkbeelden over occlusie concepten.

Bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs volstaat bij de toepassing van het Dahlconcept het principe van ‘Best Practice’:

Hierbij identificeert men het doel: patiënten duurzaam en naar tevredenheid behandelen.
Neemt men criteria in ogenschouw: weefselsparend, niet onnodig kostbaar en voorspelbaar behandelen.
Weegt men alternatieven: ook niet gesleten elementen behandelen, orthodontie, chirurgie.

Op basis hiervan maakt men een weloverwogen keuze.

Omdat gebitsslijtage een gedragsgerelateerd zorgterrein betreft, kan aandacht voor de mens achter de tanden tijdens onderzoek, diagnostiek  en behandelplanning niet genoeg benadrukt worden.

Care for the patient, don’t just treat the (dental) condition  en Risk assessment is the key to successful management zijn geen holle slogans

Wanneer pas je Dahl toe?

– Als er geen orthodontie is gewenst.
– Behoud van tandweefsel is gewenst.
– Voor een mooie lach.

Er is beperkte ‘real evidence’ betreffende slijtage, maar de survival rates van opbouwen van slijtage volgens de Dahl-methode lijken wel gunstig. Als we uitgaan van de best available practice, zorgt dit ook voor groei van evidence based dentistry.

Dahl toepassen als:

  1. Bij lokaal tandweefselverlies waarbij er geen ruimte is voor herstel.
  2. Er geen sprake is van verlies van verticale dimensie.

Voorwaarde is wel dat de onder en boven incisieven elkaar op gunstige plek raken, zodat de belasting axiaal is.

Geen Dahl toepassen als:

  1. Er lokaal tandverlies is zonder ruimte voor herstel bij een end-to-end frontrelatie.
  2. In het geval van een extreme diepe/traumatische frontrelatie.
  3. Er sprake is van een omgekeerde curve. Dit wordt alleen maar versterkt als je Dahl toepast.
  4. Gegeneraliseerde slijtage met enig verlies van VDO.
  5. Gegeneraliseerde slijtage met verlies van VDO en een gemutileerde dentitie.

In deze gevallen kaan orthodontische voorbehandeling worden overwogen.

Slijtage in kaart brengen

Slijtage is een gedragsprobleem en is patiëntgebonden. Het is daarom belangrijk om de patiënt achter het gebit beter in kaart te brengen alvorens u gaat behandelen. Wabeke en haar collega hebben hiervoor vragenlijsten ontwikkeld die vóór de behandeling ingevuld dienen te worden door de patiënt. Hiermee kan een beeld worden geschetst van de patiënt en kan gekeken worden naar de oorzaak van de slijtage. Belangrijk is om de motivatieverkenning van de patiënt in een zo min mogelijk bedreigende situatie te analyseren zodat de patiënt zich zo veel mogelijk openstelt.

Oorzaken slijtage

Het is belangrijk dat herkend wordt wat de oorzaak is van slijtage zodat de behandeling hierop afgestemd kan worden. Het is belangrijk om te herkennen dat holle slijtage facetten duiden op erosie/chemisch opgelost tandweefsel en dat glad-platte slijtage facetten duiden op attritie. In veel gevallen van slijtage is er een combinatie aanwezig. Dit versnelt het slijtageproces.

Het is belangrijk om een risico inschatting te maken. Zo weet u waar u naar toe gaat en welke obstakels er kunnen optreden tijdens de behandeling. Na de risico inschatting en de motivatie in kaart te hebben gebracht komt de documentatie. Dit gebeurt onder andere middels lichtfoto’s. Lichtfoto’s zijn vooral belangrijk om terug te kunnen kijken naar de situatie waar de patiënt vandaan komt. Wabeke codeert de motivatie in groen, oranje en rood en borduurt hierop verder.

Gebruik maken van de maximale occlusie of de centrale relatie

Hoe meer slijtage des te meer de onderkaak procentraal komt te staan ten opzichte van de bovenkaak. U moet besluiten van welke relatie u uitgaat vanaf het begin van de behandelplanning. Dit kan maximale occlusie (MO) of centrale relatie (CR) zijn. U kiest wat het meest gunstige is voor de beet.

Behandelprotocol

  1. Documentatie: modellen in articulator, mondfoto’s en röntgenfoto’s.
  2. Opwas maken.
  3. Model bespreking met patiënt en/of een extra behandelaar zoals een orthodontist.
  4. Hygiëne ondersteuning en een week spoelen PerioAid.

Tips and tricks voor Dahl toepassing

– Wees niet te zuinig met composiet.
– Betrek zo nodig het onderfront erbij wanneer de steps in de Dahlplateau’s vlakbij de cervicale outline komen te liggen om afchippen van het composiet te voorkomen.
– Zorg voor axiale belasting van het composiet.
– Blijf oog houden voor de mens achter de tanden.

Het is belangrijk om uw patiënt te blijven volgen, ook na behandeling, om te herevalueren en te kijken of er opnieuw chipping of slijtage is opgetreden, of er eventueel een knarsplaat nodig is of dat er herstel uitgevoerd dient te worden.

Survival van composiet is vrij goed. Dit is mede te danken aan het reparatievermogen van composiet. Hiermee is het succescijfer hoger dan als u kijkt naar elk beetje chipping wat optreedt, dan zouden de cijfers qua survival veel minder gunstig zijn.

Sinds 1980 is Dr. Kya Wabeke werkzaam als tandarts MFP/Gnatholoog in de Bijzondere Tandheelkunde. Na vele jaren werken binnen CBT VU, ACTA (ondermeer promotie onderzoek) en CBT Haga Zkh Den Haag voert zij nu een eigen verwijspraktijk binnen Denthuijse, praktijk voor Tandheelkunde in Zoetermeer. Bij de NVVRT staat zij nu ook geregistreerd als Restauratief tandarts. In haar verwijspraktijk verdeelt zij haar tijd tussen gnathologische problematiek en complexe restauratieve vraagstukken. Daarbinnen neemt gebitsslijtage een belangrijke plaats in. Occlusie en articulatie problematiek hebben haar speciale interesse, evenals nauwe samenwerkingsverbanden met andere zorgverleners, zoals orofaciaal therapeut, en last, but not least, orthodontist. Van hun gezamenlijke inspanningen brengen zij in schrift en in mondelinge presentaties geregeld verslag uit.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Machteld Siers tijdens het NWVT-congres Dahlen, wanneer en hoe?

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
druivenpittenextract

Druivenpittenextract kan levensduur van composietvullingen verlengen

In een recent onderzoek aan het Chicago College of Dentistry van de University of Illinois is aangetoond dat druivenpittenextract gebruikt kan worden om de stevigheid van dentine te vergroten en de levensduur van composietvullingen te verlengen.

Amalgaan- en composietvullingen

Geen een vulling houdt het levenslang uit, of het nu een composietvulling of een amalgaamvulling is. Tandartsen vinden over het algemeen amalgaam – een combinatie van kwik, zilver, tin of andere materialen – gemakkelijker en goedkoper. Deze vullingen gaan 10 tot 15 jaar of nog langer mee. Composietvullingen hebben esthetische voordelen. Ze bestaan uit een mix van plastic en glaspoeder en kunnen in dezelfde kleur als de tand van de patiënt gemaakt worden. Deze vullingen hebben echter een beperktere levensduur, namelijk 5 tot 7 jaar.

Druivenpittenextract

In Journal of Dental Research, beschrijft professor Ana Bedran-Russo, hoe druivenpittenextract composietvullingen sterker kan maken, waardoor de levensduur wordt verlengd.

Druivenpittenextract is al eerder onderwerp van gezondheidsstudies geweest, omdat het antioxidanten bevat. Antioxidanten kunnen cellen beschermen tegen beschadigingen en bescherming bieden tegen verscheidene ziekten. Het extract kan volgens Bedran-Russo de stevigheid van het dentine vergroten.

Verbinding tussen kunsthars en dentine

“De kunstharsen in composietvullingen moeten zich binden aan het dentine, maar de verbinding is een zwak punt, waardoor de vullingen kunnen loslaten,” aldus Bedran-Russo.

Een van de mogelijke voordelen van het gebruiken van druivenpittenextract is dat het tandbederf voorkomt. “Wanneer een vulling loslaat, ontstaat rondom tandbederf. We willen de verbinding tussen kunsthars en dentine versterken.”

Dentine bestaat hoofdzakelijk uit carrogeen. Bedran-Russo ontdekte dat beschadigd collageen zichzelf kan herstellen met behulp van een combinatie van plantaardige oligomere proanthocyanidinen – flavonoïden die in de meeste voedingsmiddelen en groenten voorkomen – en extracten van druivenpitten. “De stabiliteit van de verbinding is essentieel voor de duurzaamheid, en dus de levensduur van de vulling en het verminderen van tandverlies,” vertelde Bedran-Russo.

Andere plantaardige bestanddelen

Mogelijk kunnen ook andere plantaardige bestanddelen tandbederf tegengaan. Bedran-Russo en Guido Pauli, hoogleraar medische chemie en farmacognosie in de UIC College of Pharmacy, hebben onlangs samengewerkt aan een andere studie, waarbij werd aangetoond dat het extract van de wortelbast van de Chinese rode den vergelijkbare eigenschappen heeft als druivenpittenextract.

Bron:
College of Dentistry, UIC

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
Front tandvervanging: een uitdaging

Front tandvervanging: een uitdaging

Vervangingen in het front zijn misschien wel de meest veeleisende oplossingen die gevraagd kunnen worden van de tandarts. Naast de functionaliteit is er de esthetiek die mogelijk de hoofdrol speelt.

Aspecten als kleur,en vorm van elementen, lachlijn en gingivaverloop moeten meegenomen worden om een optimaal eindresultaat te boeken. Implantaten zijn daarin een goede oplossing, maar daaraan kleven helaas ook duidelijke problemen. Binnen deze presentatie zullen verschillende alternatieven besproken worden die ook een oplossing zouden kunnen zijn voor dit probleem. Het vinden van de juiste oplossing is steeds weer een uitdaging. Tandheelkunde is maatwerk en geen confectie.

Verslag van de lezing van parodontoloog-implantoloog Anna Louropoulou tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

Belangrijk voor esthetiek

  • Grootte
  • Vorm
  • Kleur
  • Positie van elementen: ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de kaak.
    We willen weten waar de frontelementen moeten staan in de tandbogen. Als u de frontpositie wil bepalen moet u altijd in uw hoofd het opstellen van een prothese hebben volgens  Louropoulou. Er gelden dezelfde regels. De kleur en vorm van elementen zijn al voor u bepaald.

Boven incisieven

De positie van de centrale boven incisieven is belangrijk. Bij kinderen staan deze in verticale zin in het gezicht vrijwel altijd goed. De stand in horizontale zin kan wel afwijken en dan is correctie nodig.

Als er een diepe beet, dan komt dit door een afwijking van het onderfront en moet hierin correctie plaatsvinden. Intrusie van het onderfront is dan gewenst. De oplossing moet niet gezocht worden in correctie van de boven incisieven. Als de boven incisieven geïntrudeerd worden dan worden ze minder zichtbaar met de lip in rust wat gevolgen op de esthetiek heeft. Het is een vaak voorkomende fout om dit omgekeerd te willen doen.

De zichtbaarheid van de incisieven is belangrijk voor de esthetiek. Mensen jonger dan 30 jaar laten vooral boven incisieven zien. Naarmate je ouder wordt neemt de zichtbaarheid van de boven incisieven af en neemt zichtbaarheid van de onder incisieven toe. Als je ouder dan 60 jaar bent dan zijn vooral de onder incisieven zichtbaar.

Ook hebben vrouwen meer zichtbaarheid van de tanden dan mannen op dezelfde leeftijd.

Een gezicht is te veranderen door meer of minder van de incisieven te laten zien.

Lachlijnen

Er zijn drie typen lachlijnen. De lachlijn is de positie van de onderrand van de opgetrokken bovenlip tijdens de lach.

  • Hoge lachlijn

    100% zichtbaarheid van de boven incisieven en cervicale band van de gingiva. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.

  • Gemiddelde lachlijn

    75-100% van de boven incisieven is zichtbaar. Geen zichtbare gingiva cervicaal, maar de interdentale papillen zijn wel zichtbaar.

  • Lage lachlijn

    <75% zichtbaar incisieven en de gingiva is niet zichtbaar. Dit komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De ideale positie van het bovenfront

  • Bij het lachen moet de incisale rand de lijn van de onderlip volgen.
  • De cervicale rand van de incisieven moet de bovenlip volgen.
  • De rand van de cuspidaten moet op een lijn liggen met de centrale incisieven.
  • De cervicale rand van de laterale incisieven ligt meestal 1,5mm meer coronaal ten opzichte van de cuspidaten en centrale incisieven.
  • De cuspidaten en premolaren staan rechtop en niet naar binnen getorqt.
  • Harmonie tussen links en rechts: symmetrie.
  • Neutro-occlusie van de cuspidaten voor de optimale functie.

Contra-indicaties voor implantaten

Patiënt die nog in de actieve groei zit. Het probleem hierbij is dat implantaten niet bewegen. Uit een studie uit 2001 bij enkel tandvervanging is gebleken dat als implantaten te vroeg geplaatst worden bij pubers tussen de 13-18 jaar de implantaten in infrapositie komen te staan vanwege de groei.

Implanteren moet pas gedaan worden na de actieve fase van de groei. Dit kan worden geëvalueerd door middel van laterale schedelfoto’s. Er zijn hiervoor twee opnames nodig met een periode van een jaar tussen de opnames.

Richtlijn voor implanteren
– Niet implanteren bij mannen onder de 25 jaar.
– Niet implanteren bij vrouwen onder de 22 jaar.

 De niet-stabiele parodontitis patiënt heeft een groot risico op peri-implantitis waardoor er kans is op een hogere failure ratio.

Gevolgen van trauma

  • Verlies structuur van het element / verlies element
  • Resorptie

Wortelresorptie

  1. Door ontsteking als gevolg van necrotische pulpa waardoor een endodontische behandeling noodzakelijk is. Het proces stopt en herstel van de wortel kan plaatsvinden.
  2. Vervangingsresorptie (ankylose) door beschadiging van parodontaal ligament. Dentine wordt vervangen door bot wat kan leiden tot verlies van het element.

Opties bij verlies boven incisieven bij kinderen

  • Orthodontisch sluiten van het diasteem
  • Autotransplantaat
  • Etsbrug tot patiënt is uitgegroeid

Autotransplantatie

Autotransplantatie is het verplaatsen van een eigen element naar een andere locatie in de mond. De premolaar is hiervoor meestal de beste kandidaat. De eerste autotransplantatie vond plaats in 1959 in Oslo, Noorwegen, bij een patiënt met oligodontie.

Het beste moment van de transplantatie is als de wortel drie vierde van de totale lengte van het element heeft. In week zes worden autotransplanten opgebouwd met composiet als genezing goed verloopt. De voorkeur heeft een autotransplantaat met een open apex, maar het is ook mogelijk met een afgevormde wortel. Dan is er wel eerst endodontische behandeling nodig.

Het slagingspercentage van een autotransplantaat met gesloten apex blijkt uit onderzoek hoog te zijn . Succes is zeer afhankelijk van de endodontische behandeling die is uitgevoerd.

Functionele belasting van een transplantaat kan pas na zes weken. Dit is met name belangrijk voor elementen met een gesloten apex anders is er een grotere kans op ankylose. Het heeft de voorkeur om de endodontische behandeling voor de transplantatie uit te voeren om drie redenen:
– Voorkomen van ontstekingsresorptie
– Prognose van een endodontische behandeling is gunstiger op een vitaal element
– Dit is praktischer voor de endodontoloog.

Kaakbot is minder belangrijk voor autotransplantaat. Het voordeel van het parodontaal ligament is dat het zelf weefsel kan aanmaken. Parodontaal ligament kan eigen weefsel zoals bot en cement aanmaken. Indien er gezond cement is en het parodontaal ligament niet beschadigd is, dan is vestibulaire botaanmaak mogelijk.

Anna Louropoulou studeerde als tandarts af in 2002 aan de ‘Dental School of Aristotle University’ te Thessaloniki, Griekenland. In 2007 behaalde zij haar Post Academisch diploma in de Parodontologie aan ACTA. Sindsdien werkt zij als parodontoloog-implantoloog in Rotterdam en Amsterdam. Naast haar klinische werkzaamheden werkt zij als onderzoeker en universitair docent bij de sectie Parodontologie aan ACTA. Haar promotieonderzoek betreft de reiniging/decontaminatie van implantaatoppervlakken.

Verslag door Nika van Koolwijk, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Anna Louropoulou tijdens het congres Tandheelkunde aan de Maas.

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Recessies bij tanden of implantaten

Recessiebedekking in het front: hoe gaat u te werk?

Recessies komen veelvuldig voor en kunnen allerlei problemen geven. Een recessie is letterlijk een verplaatsing van de marginale gingiva in apicale richting ten opzichte van de glazuurcementgrens waarbij het worteloppervlak bloot komt te liggen. Dit wordt primair veroorzaakt door het verdwijnen of niet aanwezig zijn van een marginale botlamel, ook wel alveolaire botrecessie genoemd.

Verslag van de lezing van Haakon Kuit en Bart Beekmans tijdens de cursus Anterior Course.

Hoofdoorzaken recessie

Een gingivarecessie kan optreden door trauma of door bacteriële oorzaken. Bij trauma kan gedacht worden aan te hard poetsen, onjuist flossen of verkeerd gebruik van overige interdentale reinigingshulpmiddelen. Daarnaast kunnen ook mondgewoonten of de aanwezigheid van een orale piercing een rol spelen. Iatrogene schade in de vorm van te diep prepareren, verkeerd gebruik van een elektrotoom of slecht passend kroon- en brugwerk kan eveneens leiden tot verplaatsing van de marginale gingiva. Speciale aandacht zal verderop besteed worden aan orthodontische krachten en welke gevolgen deze kunnen hebben.

Door marginale plaque ophoping en tandsteenvorming zal de gingiva ter plaatste uiteindelijk naar apicaal kunnen migreren, dit als gevolg van een plaatselijk ontstekingsproces. Daarnaast kan een apicaal aanwezige ontsteking leiden tot verlies van botniveau, soms zelf over de gehele lengte van de apex met als gevolg een forse recessie.

Predisponerende factoren
Naast directe oorzaken zijn er in de literatuur een aantal predisponerende factoren beschreven. Patiënten die een dun gingiva morphotype hebben, in combinatie met een van de eerder beschreven directe oorzaken, hebben een grotere kans op gingivarecessies. Andere predisponerende factoren zijn malposities van gebitselementen, wortelprominentie, een frenulum ter plaatse van een recessie of een endodontische perforatie.

Klachten patiënt bij recessies

Esthetisch
De meest voorkomende klachten van patiënten zijn van esthetische aard. Mensen storen zich vooral aan a-symetrisch tandvlees en een verkleurde wortel die door de recessie zichtbaar is.

Dentinegevoeligheid
Naast klachten van esthetische aard, wordt dentinegevoeligheid veelvuldig genoemd. Dit wordt veroorzaakt door het blootliggen van de dentine tubuli en kan voor patiënten een grote invloed hebben op het dagelijks functioneren. Daarnaast kan uit tandheelkundig oogpunt de voorkeur uitgaan naar recessiebedekking ter preventie van abrasie of wortelcariës om te voorkomen dat aanwezige recessies zullen verergeren.

Overgaan tot behandeling

In de praktijk worden verschillende chirurgische methoden gebruikt om recessies te bedekken. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van een bindweefseltransplantaat. Recessies bedekken met composiet geeft vaak een compromisuitkomst. Een goed, langdurig, esthetisch en functioneel resultaat valt echter enkel met soft tissue bedekking te realiseren.

Orthodontisch veroorzaakte recessies

Recessies als gevolg van een orthodontische behandeling komen relatief veel voor. Gebitselementen worden bij orthodontische behandelingen vaak buiten de tandboog geplaatst, voorbij de labiale/buccale botlamel. Hierdoor kan het worteloppervlak bloot komen te liggen met een recessie als gevolg. Tegenwoordig kan met behulp van een CBCT-scan de situatie veel beter in kaart gebracht worden.

De meest voorkomende recessies veroorzaakt door orthodontische malpositie komen het meest frequent voor in het onderfront.

Voordat een chirurgische recessiebedekking bij een element dat in een malpositie staat uitgevoerd gaat worden, is het raadzaam om het element in de juiste positie terug te plaatsen. Dit om de voorspelbaarheid van de chirurgische ingreep te vergroten.

Verschillende soorten transplantaten

Een transplantaat waarbij het eigen weefsel van de patiënt wordt gebruikt, wordt bij voorkeur vanuit het gehemelte geoogst. Dit wordt een autoloog transplantaat genoemd.

Indien autoloog transplantaatweefsel niet geoogst kan worden, omdat de patiënt dit niet wil of omdat er sprak is van een te dun type palatumweefsel, kan gebruik gemaakt worden van vervangend materiaal. In verband met weefselreactie en esthetiek is het autologe transplantaat nog steeds de gouden standaard.

Autologe transplantaten
Bij het autologe transplantaat kan onderscheid gemaakt worden tussen:

1. Het vrije bindweefsteltransplantaat. Hierbij wordt zowel epitheel bindweefsel als vetweefsel meegenomen. Over het algemeen wordt dit gebruikt om een tandvleesverdikking na te streven.

2. Het subepitheliaal bindweefsel transplantaat
Dit wordt gebruikt bij recessiebedekking en wordt aangebracht onder een coronaal verplaatste flap of bij een tunnelingtechniek. Dit transplantaat is dus zonder epitheel.

Haakon Kuit, tandarts-implantoloog en werkzaam als docent aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Bart Beekmans, tandarts-implantoloog en oprichter – eigenaar van het Amsterdams Centrum voor Cosmetische Tandheelkunde.

Verslag door Lise Marie Timmerhuis, voor dental INFO, van de lezing van Haakon Kuit en Bart Beekmans tijdens de cursus Anterior Course, een 10-daagse cursus waarin verschillende tandheelkundige onderwerpen met betrekking tot het front aan bod komen, gegeven door vijf professionals op het gebied van implantologie, parodontologie, endodontologie en restauratieve tandheelkunde.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Cosmetische tandheelkunde, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
Mandibularesectie

Mandibularesectie en reconstructie

Maligniteiten zijn de meest voorkomende aanleiding voor resectie van de mandibula. Onderscheid is te maken tussen een marginale en een segmentale resectie.

In deze voordracht werden de voor- en nadelen van deze resecties uiteengezet en werd vervolgens ingegaan op de reconstructiemogelijkheden van de mandibula en de dentale rehabilitatie.

Mandibularesectie
Een resectie kan marginaal of segmentaal zijn.

Kenmerken van een marginale resectie

  • De onderrand van de mandibula blijft intact
  • Behoud van sensibiliteit
  • Spieraanhechting blijft intact
  • Geen scheefstand van de kaak
  • Eenvoudige reconstructie van het defect

 Kenmerken van een segmentale resectie

  • Onderbreking van de onderrand van de mandibula
  • Verlies van sensibiliteit
  • Functionele, esthetische en psychosociale problemen
  • Complexe reconstructie

Type resectie
De keuze voor de type resectie de je uitvoert, is afhankelijk van:

  • De uitgebreidheid van de tumor
  • De diepte van de merginvasie

Wanneer het tumorweefsel zich in het merg bevindt, moet radicale behandeling overwogen worden omdat dit weefsel losmazig is en uitbereiding van de tumor daardoor enorm snel kan gaan

  • De hoeveelheid van de onderrand van de mandibula die je overhoudt na een adequate resectie

Aanbevolen wordt minimaal 1 cm van de onderrand weg te blijven omdat anders de kans op breuk vergroot wordt.

Voor een goede reconstructie is het behoud van de onderrand van de mandibula het prettigste omdat je te maken hebt met trek- en duwkrachten op de onderkaak en schroeven en platen door deze krachten kunnen breken of losraken.

Voor een marginale resectie kan een intra-orale chirurgische benadering gekozen worden, voor een segmentale resectie moet vaak een extra-orale (submandibulaire) benadering gekozen worden.

Mandibulareconstructie en dentale rehabilitatie

Doelen van reconstructie zijn:

  • Anatomische reconstructie
  • Voldoende hoogte van neomandibula
  • Adequate spieraanhechting
  • Mogelijkheid tot implantaatplaatsing
  • Herstel van sensibiliteit

Geen enkele reconstructiemethode voldoet echter aan alle deze doelen.

Reconstructiemogelijkheden van de mandibula

  • Platen en schroeven
  • Vrij bottransplantaat
  • Gesteeld bottransplantaat
  • Botpartikels
  • Vrij gevasculariseerde fibulatransplantaat

Dit is de gouden standaard bij mandibulareconstructie.

Een duidelijk filmpje hierover is te vinden op www.behandelingbegrepen.nl, dit kan ook heel goed gebruikt worden om patiënten uit te leggen wat er tijdens de operatie zal gebeuren.

Het succes van de behandeling is vooral afhankelijk van het type reconstructie dat uitgevoerd wordt en van de manier van reconstructie (een vrij gevasculariseerd transplantaat geeft betere resultaten dan een niet gevasculariseerd transplantaat). Het aantal complicaties is hoog; bij vroege complicaties is osteosynthese materiaal vaak niet betrokken, bij late complicaties wel. Hernieuwde chirurgie is bij complicaties vaak nodig.

Uiteindelijk wordt geregeld gezien dat dentale rehabilitatie niet het einddoel is. Patiënten zijn vaak al blij dat de resectie en reconstructie achter de rug zijn en geven dan soms aan dat er geen wens meer is voor dentale rehabilitatie.

Wanneer er wel dentale rehabilitatie gewenst is, kan de tandarts-MFP de mogelijkheden hiervoor onderzoeken en de behandeling uitvoeren.

Drs. J. van Gemert studeerde Tandheelkunde, Geneeskunde en Mondziekten, Kaak- en aangezichtschirurgie en is Staflid Mondziekten, Kaak-, en Aangezichtschirurgie in het
Amphia ziekenhuis Breda en het UMC Utrecht. Hij heeft diverse artikelen gepubliceerd en werkt momenteel aan zijn promotieonderzoek: Mandibulareconstructie na continuïteitsresectie en diagnostiek naar de uitgebreidheid van botinvasie in de mandibula door plaveiselcelcarcinoom. Ook is hij bestuurslid bij de KNMT regio Zuid West Nederland.

Verslag door Annalous van Poppel, voor dental INFO, van de lezing van drs. J. van Gemert tijdens het jaarcongres ‘Bijzondere tandheelkunde in uw praktijk’ van de NVGPT.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Kennis, Restaureren, Thema A-Z
gaatjes vullen

Methode Frencken voor gaatjes behandelen zonder boor in consumentenmedia

Het idee van tandarts Jo Frencken om bij het vullen van gaatjes niet altijd gelijk de boor erbij te pakken heeft de nationale consumentenmedia gehaald. Onder andere de NRC en RTL schreven over zijn methode.

Jo Frencken
Jo Frencken is lange tijd werkzaam geweest als universitair hoofddocent Internationale Mondgezondheid aan het universitair medisch centrum van de Radboud Universiteit te Nijmegen. Frencken is ervan overtuigd dat voor het vullen van gaatjes het gebruiken van een boor in de meeste gevallen overbodig is, en dat deze behandeling ook prima met handinstrumenten kan worden uitgevoerd. Dit zou patiëntvriendelijker zijn, kan zonder verdoving worden uitgevoerd en is in de meeste gevallen pijnloos.

Standaard methode in ontwikkelingslanden
Frencken ontwikkelde deze methode drie decennia geleden in Tanzania, toen hij door gebrek aan elektriciteit en schoon water geen alternatieve mogelijkheden voor het vullen van gaatjes tot zijn beschikking had. Deze methode werd vervolgens wereldwijd geadopteerd voor gebruik in ontwikkelingslanden. De afgelopen drie jaar heeft Frencken hier grote onderscheidingen voor gewonnen.

Interview met NRC
De NRC interviewde Jo Frencken over zijn boorloze methode voor het vullen van gaatjes – een methode waarvan wordt geclaimd ook meer in de Westerse wereld gebruikt te moeten worden. In het interview vertelde Frencken onder andere hoe hij de methode voor het eerste gebruikte in 1984 en hoe deze, met de zekere tegenslag, uiteindelijk steeds breder geaccepteerd werd. Ook sprak hij zijn hoop uit dat de methode ook steeds vaker gebruikt gaat worden in landen als Nederland, en vertelde hij over hoe het voelde om in China de hoogste wetenschapsprijs overhandigd te krijgen.

Kindertandheelkunde
Ook RTL nieuws schreef over de methode van Frencken. Hoogleraar Cor van Loveren van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) sprak zich positief tegen hen uit over de methode. Hij benadrukte dat de methode door alle studenten tandheelkunde in theorie wordt geleerd en dat deze ook als richtlijn wordt gebruikt voor kindertandheelkunde.
“De voordelen zijn dat een kind minder wordt belast, het minder gevoelig is en dat uit onderzoek blijkt dat het net zo goed functioneert als een vulling na gebruik van de boor. Maar elke tandarts maakt een eigen beslissing en heeft daar zijn eigen redenen voor. Ik kijk zelf heel preventief. Je kunt je afvragen of een vulling bij kinderen zo belangrijk is. Die moet mee tot de tand wisselt. Ik zeg: belast het kind zo min mogelijk en zorg dat het goed leert poetsen,” aldus Van Loveren.

DHIN
Ook DHIN, die staat voor het bevorderen van de mondgezondheid van achtergestelde groepen in binnen- en buiteland, ziet de methode van Frencken als effectief en behandelde deze in hun jaarverslag: “Het is voor onze organisatie DHIN een enorme stimulans is geworden om naast het gebruik van fluoride tandpasta, ook ART te promoten in allerlei gebieden in de wereld. Niet alleen de universele toepassing zonder elektriciteit, maar ook de vriendelijke en verantwoorde manier van cariës bestrijden is van groot belang gebleken bij het bestrijden van mondziekten in lage lonen landen.”

Bron:
RTL Nieuws
NRC
DHIN

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
restauratiemateriaal

Onderzoek: Nieuw restauratiemateriaal dat niet verkleurt

Recent onderzoek heeft mogelijk een nieuw restauratiemateriaal gevonden wat niet verkleurt door bijvoorbeeld het regelmatig nuttigen van koffie.

Onderzoek
Het onderzoek is uitgevoerd door onderzoekers uit Thailand en Japan en is recentelijk gepubliceerd in het ‘Journal of Restorative Dentistry & Endodontics.’ Het doel van het onderzoek was om een alternatief te vinden voor bestaande restauratiematerialen.

Traditionele restauratiematerialen zijn functioneel maar zorgen vaak in de loop van de tijd toch voor verkleuring, met name bij koffiedrinkers, waardoor de kleur van de restauratie niet meer overeenkomt met de kleur van de tanden. Gezien recente ontwikkelingen in CAD/CAM materialen leek het de onderzoekers interessant om de effectiviteit hiervan te testen. Ze vergeleken de verkleuring van 8 CAD/CAM blokken met die van 4 conventionele composiet blokken, beide blootgesteld aan koffie, over de periode van een maand.

Resultaten
Uit het onderzoek kwam naar voren dat de CAD/CAM materialen veel minder verkleurd waren dan de conventionele blokken, wat indiceert dat de CAD/CAM materialen een goede vervanging zouden kunnen zijn. Ook hebben de onderzoekers de schijven van elk materiaal geprobeerd te herstellen met een prophylaxis mengsel waaruit bleek dat de CAD/CAM schijven snel weer hersteld waren naar hun eigen kleur terwijl de meeste conventionele schijven niet meer hersteld konden worden.

Limitaties
De onderzoekers erkennen dat de gebruikte schijven niet geheel vergelijkbaar zijn met de natuurlijke omgeving van tanden waardoor de invloed van bijvoorbeeld tandenpoetsen niet gemeten kon worden. Daarnaast was de periode van een maand ook erg lang omdat dit vergelijkbaar is met 28 maanden koffiedrinken. Voor toekomstig onderzoek raden ze dan ook aan om andere factoren die invloed kunnen hebben op het verkleuringsproces mee te nemen.

Bron:
NCBI

/door Lees meer over: Restaureren, Thema A-Z
tandletsel

Autotransplantatie: Als het toch misgaat bij tandletsel en ook bij agenesieën

Niet alle dento-alveolaire letsels lopen goed af. Bij avulsie en intrusie-luxatie is de prognose vaak matig tot slecht.  Autotransplantatie biedt dan een oplossing. Ook bij agenesiën. Verslag van de lezing van Jacques Baart over de voorwaarden voor autotransplantatie, welk donorelement en het succespercentage.

Niet alle dento-alveolaire letsels lopen goed af. Bij avulsie en intrusie-luxatie is de prognose vaak matig tot slecht. Een late repositie van een uitgeslagen tand bij een kind in de groei leidt vaak tot ankylose en endodontische ellende. Datzelfde geldt voor een intrusie-luxatie. Ook hier is sprake van een avitale pulpa en aanzienlijke schade aan het parodontale membraan. Houd de behandeling eenvoudig en wees helder in uw mededelingen over de vooruitzichten van de tand. Weet dat voortgaande ontsteking , ankylose en een apexresectie leiden tot nog meer botverlies wat het uitvoeren van een autotransplantatie, orthodontie of een implantaat lastiger maakt.

Wat zijn de voorwaarden voor autotransplantatie?

  • Gezond acceptorgebied.
  • Wortelvoltooiing premolaar. Als de wortellengte voor 4/5 is afgevormd, is de kans groot  op revitalisatie van de pulpa.
  • Atraumatische verwijdering donorelement.
  • Voldoende ruimte sagittaal en transversaal.

Welk donorelement?
De voorkeur gaat uit naar een premolaar uit de onderkaak. Of dan gekozen wordt voor de eerste of tweede maakt geen verschil. In de bovenkaak gaat de voorkeur wel uit naar een de tweede premolaar vanwege de wortelvorm.

Autotransplantatie bij agenesieën
Meestal gaat een tweede premolaar uit de bovenkaak, naar regio tweede premolaar in de onderkaak.

  • Agenesie van element 35 gaat in 52% gepaard met afwijkingen van de elementen: 45, 15, 25 (te traag, klein, verkeerde doorbraakrichting).
  • Agenesie van element 35 en element 45 gaan in 73% gepaard met afwijkingen van element 15 en element 25.
  • Een voordeel van autotransplantatie in de premolaarstreek is dat het in 80% van de gevallen onder lokale anesthesie gedaan kan worden.

Autotransplantatie na trauma
Na trauma is er vaak sprake van botverlies, waardoor bottransplantaat nodig is. Dit botverlies is vaak ontstaan door:

  • Het trauma zelf
  • Avulsie
  • Periapicale ontsteking
  • Periapicale chirurgie
  • Verminderde uitgroei

De meeste autotransplantaties (88%) worden uitgevoerd vanwege agnesie.

Follow-up
Controle afspraken na 4 weken en na 1 jaar. Vervolgens na 2 en 6 jaar.

Gaat het altijd goed?
Uit follow-up onderzoek van bijna 700 opvolgende autotransplantaties blijkt dat:

  • Er in minder dan 6,5% van de gevallen complicaties optreden.
    Voorbeelden van complicaties zijn ankylose, avitaliteit en mobiliteit.
  • Survival 98% en succes 94% bedragen.

Conclusies

  • Bij agnesie en na trauma is autotransplantatie een mogelijkheid
  • Survival 98%, succes 94%
  • Indicatie komt van patiënt, ouders, tandarts en orthodontist
  • De kaakchirurg bepaalt of het kan: voldoende ruimte, bottransplantaat, preoperatieve orthodontie
  • Orthodontist bepaalt keuze donorelement
  • Orthodontist zet getransplanteerde premolaar in de rij
  • In het front bouwt de (cosmetisch-) tandarts een premolaar om naar een incisief
  • (cosmetisch-) tandarts bepaalt met de orthodontist wat gedaan moet worden: initiële ombouw en/of definitieve ombouw
  • Zo nodig past de kaakchirurg een en ander aan: lipbandje en/of gingiva

Jacques Baart studeerde tandheelkunde in Nijmegen en specialiseerde tot kaakchirurg in Amsterdam. Vanaf 1979 is hij als specialist verbonden aan de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie VUmc en aan ACTA te Amsterdam. Hij is chef de clinique, chef de policlinique, werkplekmanager, docent aan ACTA en bij de opleiding tot MKA chirurgen in het VUmc. In de patiëntenzorg richt hij zich vrijwel uitsluitend op kaakchirurgie bij kinderen. Hij schreef 4 studieboeken en is (mede) auteur van 140 wetenschappelijke artikelen. Hij vervulde vele bestuurlijke functies: voorzitter van de sectie specialisten KNMT, voorzitter van de Ned. Ver. MKA, voorzitter van de WTA en lid van het bestuur van de NVT.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Jacques Baart tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.

 

/door Lees meer over: Congresverslagen, Endodontie, Kennis, Restaureren, Thema A-Z