Na endodontisch behandelen van een gebitselement, moet er een keuze gemaakt worden over hoe het element gerestaureerd gaat worden. Welke afwegingen spelen een rol bij het vervaardigen van een (adhesieve) funderingsrestauratie? Moet er wel of geen wortelstift gebruikt worden? Welke stiften zijn tegenwoordig beschikbaar en wanneer zijn deze dan geïndiceerd?

Een endodontisch behandeld element… en nu?
Nadat een gebitselement endodontisch behandeld is, moet er een keuze gemaakt worden over hoe het element gerestaureerd gaat worden. Endodontisch behandelde elementen met uitgebreid weefselverlies moeten worden opgebouwd. Hiervoor zijn allerlei materialen en methoden beschikbaar. Maar wat zijn de afwegingen die een rol spelen bij het vervaardigen van een (adhesieve) funderingsrestauratie? Moet er wel of geen wortelstift gebruikt worden? Welke stiften zijn tegenwoordig beschikbaar en wanneer zijn deze dan geïndiceerd?
Bij het uitvoeren van een endodontische behandeling treedt er zowel extern als intern weefselverlies op. Dit verlies moet worden aangevuld. Vroeger werd er standaard een kroon geplaatst op endodontisch behandeld element. Is dit tegenwoordig met de adhesieve technieken nog nodig?

Adhesieve funderingsrestauratie
Er zijn vier verschillende adhesieve funderingsrestauraties. Deze zijn als volgt:

1. Vezelstift, funderingsrestauratie, indirecte restauratie
2. Funderingsrestauratie met indirecte restauratie
3. Vezelstift met directe restauratie
4. Directe restauratie

Stift

Vroeger werd er vaak standaard een stift geplaatst na het uitvoeren van een endodontische behandeling. Dat is tegenwoordig niet meer het geval. Het plaatsen van een stift is een extra risico op wortelbreuk en er treedt (nog) meer weefselverlies op.

Bij het plaatsen van een stift wordt er gebruik gemaakt van het wortelkanaal om meer resistentie en retentie te creëren voor de funderingsrestauratie. De keuze om wel of geen wortelstift te plaatsen is afhankelijk van de hoeveelheid restdentine en de vorm hiervan. Bij molaren is er vaak voldoende retentie te verkrijgen vanuit de pulpakamer. Een stift is sneller geïndiceerd bij een éénwortelig gebitselement.

De resultaten van een 17-jaars overlevingsstudie (Fokkinga et al. 2007) laten zien dat er geen significant verschil bestaat tussen een gegoten stiftopbouw (85%), een prefab metalen stift (84%) of geen stift (88%). Al deze gebitselementen waren voorzien van een indirecte kroon en hadden een goede ferrule. Ook zonder indirecte restauratie waren er geen significante verschillen tussen de verschillende soorten stiften. Geconcludeerd kan worden dat een metalen stift over het algemeen overbodig is.

Vezelstift

Er zijn verschillende stiften verkrijgbaar. Hieronder worden de prefab en de individuele vezelstiften toegelicht.

1. Prefab vezelstiften
   Vorm en lichtgeleiding verschillen per merk. De elasticiteitsmodulus ligt dicht bij die van dentine. Deze stiften kunnen adhesief gecementeerd worden.
2. Individuele vezelstiften
   Hieronder vallen de polyethyleenvezelbundels en glasvezelbundels. Bij individuele vezelstiften moet altijd een kunstofmatrix toegevoegd worden (bonding). Het voordeel van deze methode is dat er alleen guttapercha uit het kanaal verwijderd hoeft te worden: de vezelstift kan worden aangepast aan de vorm van het kanaal. Er kunnen meerdere vezelbundels gebruikt worden om het kanaal op te vullen.

Uit de resultaten van verschillende vezelstift-studies (Cagidiaco et al. 2008; Dikbas and Tanalp 2013), kan geconcludeerd worden dat vezelstiften beschermen tegen fractuur. De risico’s zijn het loskomen van de vezelstift en breuk van de stift. Frontelementen lopen een groter risico op falen. Afwezigheid van approximaal contact of een brugpijlerconstructie lopen ook extra risico op falen.

Stift nodig of overbodig?

Voor de indicatie van het plaatsen van een vezelstift speelt de factor resterend dentine een grote rol. Hierbij is de vraag wat de definitie ‘resterend dentine’  inhoudt.

– Yang et al. (2015) keek in zijn studie naar de hoeveelheid resterend dentine en het risico op falen bij elementen met een vezelstift. Bij afwezigheid van de coronale wanden is er een verhoogde kans op falen. De rol van het ‘ferrule effect’ kon nog niet geheel worden aangetoond bij deze elementen.

– Zhu et al. (2015) onderzocht het effect van een vezelstift op het faalpercentage van gerestaureerde endodontische behandelde elementen.
Uit de resultaten was te concluderen dat het risico op overall falen (catastrofaal en reparabel) significant groter is bij elementen zonder een vezelstift dan bij elementen met een vezelstift.

Ook alleen de kans op catastrofaal falen (niet reparabel) is significant groter wanneer er geen vezelstift wordt gebruikt. Bij gebitselementen met minder dan drie dentine-wanden is het risico op catastrofaal falen significant groter voor bij element zonder vezelstift in vergelijking met element met een vezelstift. De vezelstift heeft dus eigenlijk een gunstige invloed. In tegenstrijd met wat er voorheen gedacht werd lijkt de vezelstift dus catastrofale mislukkingen te reduceren.

Procedure prefab vezelstift

Hieronder volgt de procedure bij het plaatsen van een prefab vezelstift.

• Diepte
  De verloren klinische kroonlengte is een goede lengte. Belangrijk is dat er een goede apicale afsluiting gewaarborgd blijft. Ook moet er rekening gehouden worden met een eventuele wortelkromming.

• Moment
  Om het risico op lekkage te verkleinen is het aan te bevelen een stift korttijdig na het afmaken van de endodontische behandeling te plaatsen.

• Breedte
  Hierbij geldt dat de dikte van de eerst passende stift goed is. Hierbij moet de kanaalvulling volledig verwijderd en de kanaalwanden schoon zijn voor een optimale hechting. Met de bijbehorende preparatieboren kunnen de wanden schoon geprepareerd worden.

• Vorm
  Er bestaat geen significant verschil in overlevingspercentage op basis van de vorm van een vezelstift (Signore et al. 2009). Dus baseer dit op de vorm van het kanaal!

• Inkorten stift
  Een stift kan worden ingekort met een diamantboor of schijf, zowel voor of na cementeren. Een stift mag alleen geknipt worden indien de matrix nog niet is uitgehard.
• Voorbehandeling
  De hechting tussen stift en cement is beter dan tussen dentine en cement. De volgende stappen moeten uitgevoerd worden:1. Kanaal schoon prepareren. Check dit met de microscoop.
  2. Kanaal naspoelen met water voor neutralisatie van het oppervlak.
  3. Kanaal drogen met paperpoints.
  4. Stift schoonmaken met alcohol of ets
  5. Stift bevochtigen (silaniseren met bijvoorbeeld ceramic primer)
• Cementkeuze
  Er kan worden gekozen voor een dual cure composietcement of voor een opbouwcomposiet.  Hierbij is het belangrijk dat het cement vloeibaar genoeg is. Het cement kan worden aangebracht met een speciale endo-tip. Het is erg belangrijk om de instructies van de fabrikant op te volgen. Bij een zelf-hechtend systeem moet er namelijk vooraf niet geëtst worden.
• Overwegingen
  Wanneer er wordt gekozen om het element te restaureren met een directe restauratie dan kan er gekozen worden voor posterior composiet.  Opbouwcomposiet kan gebruikt worden wanneer er een indirecte restauratie vervaardigd wordt.
• Bedekking vezelstift
  Langere blootstelling aan vocht is niet goed voor een vezelstift. Wanneer er dus nog een indirecte restauratie vervaardigd worden dan is het minder kritisch als de stift niet geheel bedekt is, in alle andere gevallen wel.
  

Conclusies

• Een wortelstift geeft retentie en resistentie voor de funderingsrestauratie.
• Vezelstiften hebben een gunstige invloed op de overleving van endodontisch behandelde elementen met weinig restmateriaal.
• Bij elementen met minder dan drie resterende dentinewanden is het advies om een vezelstift te plaatsen.
• Pas de juiste hechtmethode toe bij het plaatsen van een stift.

Wietske Fokkinga heeft dertien jaar in een algemene praktijk gewerkt en is sinds haar afstuderen verbonden aan de vakgroep Orale Functieleer (Radboud UMC). Als onderdeel van haar promotie (2007) deed ze onderzoek naar de plastische opbouw van endodontisch behandelde gebitselementen. Thans is ze (PAO-T) docent en coördinator tandheelkundig onderwijs, onderzoeksbegeleider, voorzitter van de opleidingscommissie en behandelt ze een dag per week patiënten op verwijzing in de CCT (Centrum voor Complexe Tandheelkunde).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Wietse Fokkinga tijdens het najaarscongres van de NVvE.

Bij occlusieopbouw is het bereiken van nieuwe fysiologische intermaxillaire verhoudingen dé grote uitdaging. Eenmaal gevonden, dient deze nieuwe relatie zodanig te worden vastgelegd dat de rest van de behandeling een relatief eenvoudige invuloefening kan zijn. Het belang van occlusale aspecten van restauraties die via een indirecte techniek zijn vervaardigd is groot. Een overzicht van richtlijnen van occlusie en articulatie.

Verslag van de lezing van tandarts-gnatoloog Ben Derksen.

Gnathologie
Er is weinig wetenschappelijke kennis beschikbaar over occlusie en articulatie. Tijdens de opleiding Tandheelkunde wordt hier te weinig aandacht aan besteed en het is bekend dat er veel verschillende inzichten bestaan over dit onderwerp. Het boek van Jeffrey P. Okeson is een goede leidraad voor de concepten omtrent occlusie en articulatie. Echter is de relatie tussen occlusie en functie dermate complex dat het (volgens de criteria van evidence based dentistry) wellicht nooit zal lukken individuele occlusale factoren te relateren aan specifieke aspecten van occlusie.

Iedere patiënt heeft een andere occlusie. Functie kan verstoord raken door onjuiste behandeling, trauma, pathologie of iatrogenese. Dit laatste is een stoornis in functie ten gevolge van tandheelkundig handelen, bijvoorbeeld door overmatige mondopening, abrupte occlusale veranderingen of accumulerende stoornissen. Het doel van de tandheelkundige behandeling is behoud of herstel van een fysiologische occlusie.

Momenteel is er sprake van een toenemende focus op occlusie. Een voorbeeld is het gebruik van de T-scan, een apparaat dat premature en te zwaar belaste contacten op een objectieve manier kan detecteren. Een valkuil voor deze toenemende focus is dat we ‘occlusie neuroten’ creëren. Hieronder vallen patiënten die constant het gevoel hebben dat hun kiezen niet goed op elkaar komen.

Richtlijnen occlusie en articulatie
Aan de hand van de huidige literatuur kan gezegd worden dat klinische richtlijnen gebaseerd moeten zijn op zowel de biomechanische principes als ‘the state of art’ van de huidige therapeutische paradigma’s (Taylor et al. 2005).

Volgens H. Beyron (1954) moet occlusie voldoen aan de volgende criteria:

• Er moeten zoveel mogelijk centric stops bilateraal aanwezig zijn bij het sluiten in maximale occlusie.
• Elementen in de zijdelingse delen moeten zo veel mogelijk axiaal belast worden.
• Achterwaartse beweging (retrusie) moet plaatsvinden zonder occlusaal contact.
• Er moet sprake zijn van afwezigheid van occlusaal contact in andere richtingen dan de beweging zelf. Voorbeelden zijn groepsgeleiding tijdens laterale bewegingen en frontcontact tijdens proale beweging.
• Aanwezigheid van adequate verticale dimensie (VDO).

Carlsson et al. (2010) noemt de volgende dogma’s:

• De condylus positie is de superioranteriore positie van de condylus in de fossa, met discus in positie.
• Occlusie (en articulatie) is het gelijkmatig en gelijktijdig contact posterior in centrale relatie. Bij een rechtopstaande hoofdhouding is er een zwaarder contact posterior dan anterior.
• Er is sprake van disclusie van de postcanine elementen door frontelementen bij excentrische bewegingen: minst steile geleiding bij het streven naar disclusie.

Occlusale essentie (Derksen, Versteegh & Battistuzzi 1994)
Occlusie moet voldoen aan:

1. Occlusale stops

• De ‘vier poten’: In alle kwadranten moet sprake zijn van afsteuning.
• ‘Occlusal KISS’:
  • Bilateraal, gelijktijdig occlusaal contact bij habitueel dichtbijten.
  • Disclusie posterior bij excentrische bewegingen.
  • Geen belemmeringen in de ‘envelope of function’ van Posselt:
    • ‘Functional angle of occlusion’ (Klineberg): in een keer dichtbijten zonder belemmering.

2. Geledingsbanen

• Overbite
• Vloeiend

Knobbeltop-fossa (crista) contact
Eén stabiele occlusale stop per element kan volstaan (axiale kracht). Knobbeltop-fossa (crista) contact is heel belangrijk en eenvoudig te realiseren. Dit betekent één contact per element (axiale krachten).

Fysiologische overbite en overjet

1. Overbite

Een overbite van 3,5-4 millimeter is ideaal, dit komt overeen met de lengte van de helft van de klinische kroon van de onderincisieven. Vaak wordt de overbite orthodontisch anders afgeleverd. Wanneer de overbite te klein (2mm) is dan heeft dit invloed op de geleidingsbaan.

2. Overjet

De ideale overjet is 2-3 mm met vrijheid tot bewegen.

Occlusie stoornissen
Onder occlusale stoornissen vallen:

1. Hyperbalanscontacten
   • Contact posterior zorgt bij protrusie voor disclusie. Kenmerkend is dat hierdoor TMJ klachten ontstaan.
   • Contact aan de balanszijde verhindert contact aan de werkzijde.
2. Te steile knobbelhelling aan de werkzijde met inhiberend effect op de laterale bewegingen.

Het kauworgaan
De m. Masseter zorgt ervoor dat de kaken tegen elkaar worden getrokken. Het kaakgewricht en de gebitselement vangen dit op. Bij extreem gebruik van deze kauwspieren is het dus niet vreemd dat dit kan leiden tot TMJ klachten of (ernstige) slijtage van gebitselementen.

Klinische complicaties bij implantaten
Osteointegratie lijkt zeer goed bestand tegen zware belasting. De meest voorkomende complicaties bij implantologie ten gevolge van zware krachten zijn chipping en het losraken van restauraties. Door een bredere fossa te maken (2,5 millimeter) wordt deze kans kleiner. Er moet meer onderzoek gedaan worden naar het effect op suprastructuren/restauraties bij implantaten (Barlett et al. 2007).

Restaureren
Bij het vervaardigen van restauraties ligt in het anteriore gebied de focus op de esthetiek. In de zijdelingse delen ligt de eerste focus op duurzaamheid. Welke materialen het beste gebruikt kunnen worden in welke situatie is niet heel duidelijk. Monolithisch materiaal is keihard maar zolang dit materiaal glad is, heeft dit geen nadelige gevolgen.

Verticaal dimensie verlies (VDO)
De ideale verticale dimensie is de verticale dimensie waarbij met minimaal tandheelkundig ingrijpen goede esthetiek en functionaliteit gecreëerd kan worden.
Wanneer er sprake is van slijtage dan vindt er altijd uitgroei van elementen plaats. Er moet dus een beetverhoging plaatsvinden.
Wanneer de ‘vier poten’ ontbreken moet er vanuit de centrale relatie gewerkt worden waarbij de kaakkopjes juist in het kaakgewricht geplaatst worden. De 3 P’s zijn een goed concept:

1. Position: de positie van de condylus in het kaakgewricht.
2. Place: de positie van tanden ten opzichte van elkaar.
3. Pathway: er moet sprake zijn van een geleidingsbaan.

Parameters reorganisatie beet
De parameters voor het reorganiseren van de beet zijn gelijk aan de parameters die gebruikt worden voor het vervaardigen van een volledige prothese.

Parameters:

1. Incisaallijn
2. Kaakpositie
3. Overbite
4. Occlusievlak
5. Excentrics
6. Interdigitatie

Conclusie
Je moet streven naar occlusie-behoud. Occlusie-behoud is een kwestie van duurzame kiezen.

Ben Derksen studeerde tandheelkunde in Utrecht. Vervulde de dienstplicht als tandarts en nam een algemene praktijk over in Arnhem. Hij was 12 jaar parttime werkzaam in de Bijzondere Tandheelkunde (Zwolle) met als hoofdaandachtsgebieden gnathologie en uitgebreide restauratieve behandelingen al dan niet met behulp van implantaten (1989-2001). Sinds 2002 voert hij naast zijn algemene praktijk ook een verwijspraktijk voor implantologie, gnathologie en gebitsrehabilitatie, die vanaf 2009 gevestigd is aan de rand van Arnhem. In de loop der jaren werd hij erkend als tandarts-gnatholoog (register NVGPT), implantoloog (register NVOI) en restauratief tandarts (register NVVRT).

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Ben Derksen tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

Tandartsen zien steeds patiënten met ernstige gebitsslijtage. Voordat er een goed behandelplan gemaakt kan worden, is het belangrijk de oorzaak van slijtage te achterhalen. Wanneer kunt u het beste behandelen en wat zijn de behandelopties?

Verslag van de lezing van dr. Bas Loomans.

Etiologie slijtage
Voordat er een goed behandelplan gemaakt kan worden, is het belangrijk de oorzaak van slijtage te achterhalen. Zo is erosie onder andere te herkennen aan slijtage op de ‘niet-kauwvlakken’, overstaande vullingen en verschillen in slijtage van glazuur en dentine. Voor slijtage met een mechanische component geldt dat de afname van dentine en glazuur gelijk is. Het is goed om altijd oplettend te zijn, soms kan er een vreemde verdeling van aangedane elementen zijn.

Alleen door een goede diagnose te stellen kan de patiënt bewust worden gemaakt van het probleem en kunnen er preventieve maatregelen getroffen worden. De diagnose is leidend voor het behandelplan. Zonder goede diagnose ook geen prognose.

Klinisch onderzoek naar ernstige gebitsslijtage: ESO-project
Het doel van dit project is het onderzoeken van de diagnostiek en etiologie van ernstige slijtage. Onderzoekspatiënten moeten volledige tandbogen hebben met ernstige gegeneraliseerde slijtage.
Er worden twee verschillende behandelstrategieën vergeleken:

1. Niet-restauratieve behandelopties (counseling & monitoring)
2. Restauratieve opties

Voor dit onderzoek zijn 172 patiënten geïncludeerd. 27% is vrouw en 101 patiënten zijn restauratief behandeld. Recall vindt plaats na 1,3 en 5 jaar.

Processen in de mond
Verschillende factoren hebben invloed op het ontstaan van slijtage:

1. Chemische processen: zuren, reflux, medicatie, eetstoornis.
2. Modificerende factoren: speeksel, kauwkrachten, weke delen en hun bewegingen (bijv. tong), abnormale eet- en drinkstoornissen.
3. Mechanische processen: klemmen, knarsen.

Bij slijtage is er meestal sprake van een combinatie van factoren waarbij erosie de katalysator is.

Reflux en bruxisme
De individuele factoren ‘reflux’ en ‘bruxisme’ zijn belangrijk etiologische factoren.

1. Bruxisme

Typisch voor mensen die klemmen is dat er afdrukken van de gebitselementen zichtbaar zijn in het gebit. Ook is de m. Masseter vaak beiderzijds hypertrofisch. Bruxisme verhoogt de kans op falen van posterieure restauraties met factor 2,7. Bewustwording en uitleg van de aanwezigheid van bruxisme is erg belangrijk.

2. Reflux

Aanwezigheid van reflux komt vaker voor dan men denkt. Meestal is er sprake van een eetstoornis of overgeven. Klinische symptomen zijn zuurbranden, regurgitatie, dysfagie, chronisch heesheid, hoesten en een geïrriteerd palatum (rood en jeukend). Het is niet voor iedereen bekend dat er sprake is van reflux. Bij afwezigheid van klinische symptomen wordt er vaak gesproken van een ‘silent refluxer’.  Naar schatting lijkt dat 40% van onderzoekspatiënten (ESO-project) een link met reflux heeft. Wanneer u als tandarts een vermoeden heeft dat er sprake is van reflux dan kan de patiënt worden doorverwezen naar de huisarts zodat er een maagzuurremmer voorgeschreven kan worden.

Conclusie etiologie

• De eerste stap is kijken hoe slijtage zich presenteert.
• Kijk naar klinische verschijningsvormen.
• Bedenk dat ernstige gebitsslijtage bijna altijd multifactorieel is.
• Vorm een beeld in hoeverre mechanische, chemische en modificerende factoren een rol hebben.
• Het geeft niet een direct antwoord of er een behandelnoodzaak bestaat.

Overweging wel of niet restauratief ingrijpen bij slijtage
Wanneer er sprake van slijtage is, kan men kiezen om restauratief te behandelen maar ook om (eerst) niets te toen. Deze keuze tussen restauratief en niet-restauratief behandelen is onder andere afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt. Wanneer er geen hulpvraag is, dan is afwachten een goede keuze mits de pulpa niet (bijna) blootligt.

Niet-restauratief behandelen – counseling & monitoring.
Vaak is er een trage progressie van slijtage en zijn er periodes van activiteit en inactiviteit. Een terughoudende houding kan daarom op zijn plaats zijn. Counseling & monitoring is ook bij een hoge mate van slijtage mogelijk. Door de behandeling uit te stellen, wordt ook de herbehandeling uitgesteld. Dit is een voordeel.

Het is wel belangrijk om de progressie te monitoren. Dit kan door gebitsmodellen te vervaardigen of door een 3D scan te maken. Voordeel van niet-restauratief behandelen is dat de patiënt probleemeigenaar is en zelf inziet of het goed of fout gaat. Indien er uiteindelijk wel noodzaak tot behandeling blijkt te zijn dan is er een beter commitment (shared decision making). Het risico op ‘supervised neglect’  is onterecht bij correcte dossiervoering.

Klinische procedure

• Afdrukken maken (eventueel digitaal)
• Intra-orale opnames maken
• Preventieve adviezen geven
• Notatie in dossier
• Deze procedure moet elke drie jaar herhaald worden mits er geen eerdere hulpvraag is.

Opties in zijdelingse delen bij ernstige slijtage
Het restauratief behandelen van slijtage kan op verschillende manieren. De volgende technieken zijn bekend.

1. Traditionele Dahl behandeling

Door alleen een frontcontact aan te brengen, zal occlusie zich herstellen door eruptie in de zijdelingse delen en intrusie in het front. Vaak is er na een paar maanden weer contact zijn tussen de kiezen.

2. Posterior Dahl

Deze techniek wordt toegepast wanneer er alleen slijtage is van de achterste molaren. Deze molaren worden alleen opgebouwd tot maximaal ongeveer 2 millimeter. Hierdoor wordt er eerst een open beet gecreëerd en dit voelt vreemd aan voor de patiënt. Het blijkt dat de occlusie na 2 weken weer goed is en dat de  patiënt weinig discomfort ervaart. Er zijn ook gevallen bekend waarbij deze techniek niet werkt, meestal omdat er sprake is van te weinig occlusale kracht.

3. Revolutionaire techniek

Deze techniek wordt beschreven in een artikel van Banerji et al. (2014). Elementen waarbij sprake is van een Crack Tooth Syndrome worden overkapt met 2 millimeter composiet. Het grootste deel van patiënten is hiermee van de pijn af. Na een paar maanden is het element geïntrudeerd en kan er een definitieve vulling gemaakt worden. Van de 151 patiënten waren er 20 falers en 4 patiënten die de behandeling niet accepteerde.

4. Volledig opbouwen

Het volledig opbouwen is mogelijk met verschillende materialen zoals direct, indirect of hybride (combinatie van direct en indirect) composiet. Uit een subgroep van 35 patiënten van het ESO-onderzoek blijkt dat composietrestauraties een overlevingspercentage van 93% hebben na 4 jaar. Er is sprake van falen bij verkleuring, chipfractuur, cohesieve fractuur of bulkfractuur. Frontvullingen blijken het slechtst te doen, gevolgd door molaren en premolaren.

Tussen direct en indirect composiet lijken verschillen te zijn in faalgedraag. Indirecte composietrestauraties kunnen dwars door de kroon van de dragende of niet-dragende knobbel breken. Een goede verklaring voor dit verschil is er (nog) niet.

Take home message

• Gebitsslijtage is bijna altijd multifactorieel
• Herken individuele slijtagefactoren
• Counseling & monitoring is ook behandelen
• Hanteer minimaal invasieve behandeltechnieken
• Composiet rehabilitaties lijken het goed te doen in deze patiëntengroep
• Partieel opbouwen is posterior mogelijk (Dahl)

Bas Loomans is in 2007 gepromoveerd op het gebied van de adhesieve tandheelkunde. Hij is senior-onderzoeker op het Radboudumc en is betrokken bij onderzoek, onderwijs, postacademische cursussen en geeft lezingen in binnen- en buitenland. In 2008 heeft hij als gastdocent/onderzoeker op de KU Leuven gewerkt (Prof.dr. B. van Meerbeek). Hij is op dit moment projectleider van een klinisch onderzoek naar de etiologie en behandeling van ernstige gebitsslijtage aan het Radboudumc in Nijmegen. Naast zijn aanstelling op de universiteit is hij twee dagen per week werkzaam als algemeen practicus in een verwijs- en groepspraktijk in Nijmegen, waar zijn speciale aandacht uitgaat naar de adhesieve en reconstructieve tandheelkunde.

Verslag door Marieke Filius, onderzoeker bij de afdeling MKA-chirurgie, UMCG, voor dental INFO van de lezing van Bas Loomans tijdens het congres Posterior2016 van Bureau Kalker.

In vergelijking met een hartattack, hebben mensen helaas nog te weinig kennis over wat te doen bij een uitgeslagen tand. Als juist gehandeld wordt, zijn de kansen voor de uitgeslagen tand aanzienlijk gunstiger. Onmiddellijke replantatie is bij de uitgeslagen tand de aangewezen therapie voor blijvende gebitselementen.

Consequenties
Consequenties na avulsie:

• Beschadiging parodontaal ligament (PDL). Het PDL is het bindweefsel dat de parodontale ruimte overbrugt, ze overspant de periradiculaire ruimte van alveolair bot naar wortelcement.
• Infectie pulpa, 100% pulpanecrose

Het wortelcement dient als een belangrijke beschermlaag voor de tand. Als deze ‘protective layer’ volledig weg is, kan de pulpa ‘communiceren’ met het PDL.

Schade aan het wortelcement
Bij schade aan het wortelcement is er een grote kans op:

• Intrusion (hoogste waarschijnlijkheid)
• Avulsion
• Laterale luxatie
• Extrusie luxatie
• Subluxatie
• Concussie (Laagste waarschijnlijkheid)

Hoe kunt u de kans op resorptie verkleinen?
Complicaties liggen op de loer na het terugplaatsen van een uitgeslagen tand: ontstekings- en vervangingsresorptie. Door het element snel te replanteren en te kiezen voor een juist bewaarmedium kan de prognose van de tand gunstig worden beïnvloed.

Dode periodontale cellen zijn een indicatie voor een ontsteking. Indien er sprake is van een lokale beschadiging, zal het cement zichzelf moeten herstellen. Take-home message van Martin Trope: “Als er radiolucentie op de röntgenfoto te zien is, dan is het foute boel”.

Er is vaak sprake van interne resorptie of externe resoptie, maar niet van beide. Kleurt een tand roze, dan is sprake van externe resoptie. Externe resorptie wordt vaak misdiagnosticeerd als interne resorptie. Bij externe resoptie is de pulpa er niet bij betrokken. Odontoblasten zetten weer een beschermlaag af bij de pulpa, waardoor er geen sprake is van penetratie.

Het repositioneren van een uitgeslagen tand kan ook zorgen voor vervangingsresoptie: ankylose. Het wortelcement wordt dan vervangen voor bot. Een gevolg kan dan zijn de tand achterblijft in de groei.

Management avulsie
Aan oppervlakte beschadiging kun je niks veranderen, je moet het limiteren. Dat houdt in dat u zo snel mogelijk moet replanteren. Het best is om dit binnen de eerste 5 minuten te doen. In de eerste 5 minuten verlies je bijna geen cellen. Een gevolg van later replanteren is dat het PDL dood gaat.

Na 30 minuten is 40% van de cellen verloren. Gelukkig hebben vitale cellen de capaciteit om dode beschadigde cellen van het PDL te herstellen en te compenseren. Na 120 uur is het PDL volledig dood.

To do
Houd de tand vast bij de kroon; onder de kraan (niet langer dan 10 seconden) om vuil eraf te halen.  Eventueel kan ook melk gebruikt worden. Het wordt afgeraden om hiervoor instrumenten te gebruiken of het worteloppervlak aan te raken.

Een geschikt medium om een uitgeslagen element in te bewaren:

• Zout water
• Melk (meest gebruikt en beschikbaar)
• In de mond: beste voor het PDL

Het is beter om geen water, alcohol of huisgemaakte zoutoplossing te gebruiken.

De patiënt moet dan zo spoedig mogelijk  naar de tandartsenpraktijk. Minimaliseer de tijd van de tand buiten de mond.

Plaats vervolgens een semi-rigide spalk voor twee weken. Belangrijk is dat deze schoon te houden is. Indien de spalk enkele weken langer geplaatst wordt, is dat geen probleem. Dit wordt soms zelfs aanbevolen omdat er ook sprake kan zijn van een (gemiste) alveole fractuur.

Verder moet de patiënt twee weken zacht voedsel eten om de uitgeslagen tand te ontzien. Daarnaast is het advies om te spoelen met chloorhexidine gedurende 2 weken. Indien het element gecontamineerd is geweest, is een tetanusinjectie geïndiceerd. Geadviseerd wordt hierbij de huisarts in te schakelen. Het voorschrijven van antibioctica profylaxe is zelden noodzakelijk.

Element langer dan 60 minuten buiten mond
Indien een element langer dan 60 minuten buiten de mond is geweest, is er een zeer kleine kans op slagen. Het advies van Martin Trope is dan om met fosforzuur het PDL weg te etsen. Extra-oraal kan dan ook al de endodontische behandeling worden uitgevoerd. Emdogain kan dan gebruikt worden om het element terug te plaatsen en daarna te spalken.

Als het element lange tijd buiten de mond is geweest en daardoor slechte prognose heeft door het necrotische PDL, kan ook worden besloten om het element niet te replanteren.

Follow-up

• Endontische behandeling 7-10 dagen na replanteren van de uitgeslagen tand.
• Verwijderen van de splint na 2 weken en het maken van een röntgenfoto.
• Klinische en röntgenologische controle na 4 weken, 3, 6 en 12 maanden. Daarna jaarlijks.

Dr. Martin Trope is geboren in Johannesburg. Hij studeerde daar af in 1976. Na enkele jaren algemene praktijkvoering verhuisde hij in 1980 naar Philadelphia, USA om zich in de endodontologie te specialiseren aan de Universiteit van Philadelphia. Naast zijn eigen praktijk voor endodontologie en trauma is hij als universitair docent verbonden aan de School of Dental Medicine bij Penn University. Hij heeft zeer veel universitair onderwijs gegeven, 180 publicaties op zijn naam staan en wordt wereldwijd gezien als een van de meest vooraanstaande specialisten op het gebied van traumata.

Verslag door Joanne de Roos, tandarts, voor dental INFO van de lezing van Martin Trope tijdens het congres Tandletsel van Bureau Kalker.

Wat zijn de consequenties van erosieve slijtage? Welke stappen zijn er bij de behandelplanning? Lees het verslag van de lezing van tandarts Erik-Jan Muts.

Consequenties slijtage

– Verlies van vorm
Gevolg lengte/breedte verlies. Bij slijtage neemt de lengte/breedte-ratio af. In de praktijk kan het handig zijn de tabel van Magne et al. 2003 te gebruiken. Mannen hebben over het algemeen forsere tanden dan vrouwen. Meten=weten, gebruik bijvoorbeeld een schuifmaat om de lengte van elementen te bepalen zodat je kunt achterhalen wat er precies is gebeurd.

– Verlies van positie
Als gevolg van slijtage verandert niet alleen de vorm van het element ook de positie verandert vaak. Meestal als gevolg van dentoalveolaire compensatie. Hierbij wordt ook gekeken naar het verloop van de gingiva. Beschreven door Camara in 2010 (Aesthetics in Orthodontics).

Evaluatie
Screeningsmodule: het gebitsslijtage beoordelingssysteem (GBS) – ontwikkeld door Wetselaar – wordt onder andere gebruikt op het ACTA. Via het systeem kunt u snel in kaart brengen wat er aan de hand is. Elk sextant krijgt een score.

Lees ook de 9 elementen van het gebitsslijtage beoordelingssysteem: Dentalinfo

Treatment need
Indicaties stroomschema van GBS om te besluiten tot behandeling. Beschermmal is ook behandelen.

Behandelplanning

4 stappen voor de behandelplanning:

– Wax-up
Vervaardig modellen, maak een facebow registratie en leg de beet vast in Centrale Relatie (CR). Centrale Relatie (CR) of Maximale occlusie (MO)? Behandelplanning altijd CR want u kunt altijd nog naar MO. Zo kan men bijvoorbeeld bij een klasse-II occlusie ervoor kiezen om wel in MO te gaan opwassen, anders ontstaat er nog een grotere overbeet.

Om een voorstelling te krijgen maakt u een wax up om te bekijken waar u naar toe gaat maar ook om aan te geven wat de patiënt kan verwachten. Aan de hand van een wax-up kunt u duidelijk zeggen waar de behandeling naartoe gaat en wat de kosten zijn.

– Mock-up
Gebruik de maltechniek met tijdelijk vulmateriaal. Hiermee evalueert u de esthetiek en functie.

-Test-drive
Zet de mock-up over in composiet voor evaluatie van de functie. Bekijk of er slijtage van de composiet is.

– Final
Zet de composiet over in litiumdisilicaat (e-max) of hybride composieten.

Research
Uit onderzoek is het advies om bij Vertical Dimension of Occlusion (VDO):
VDO < 5mm = direct behandelen
VDO > 5mm = eerst vaste splint om beethoogte uit te testen

Bescherming met behulp van een splint

Referentie

1. Incisiefpunt
Zichtbaarheid centrale incisieven bovenkaak in rust. Pas op voor een hypermobiele lip: als er meer dan 10 mm verschil is van ontspannen naar lachen. Ook de lachlijn en incisaallijn worden hier meegenomen.

2. Lachlijn
De lachlijn gaat lager liggen bij het ouder worden. Vrouwen hebben vaak een hogere lach lijn. De lijn geeft informatie over de eventuele noodzaak van een tandvleescorrectie.

3. Asrichting
Inclinatie, nasolabiale hoek, as-richting.

4. Horizontaal vlak van occlusie
Bipupillaire lijn, bicondylairelijn, mondhoeklijn, vlak van camper.

Richtlijnen voor behandeling
1. Front- hoektandgeleiding
2. Asrichting bovenkaak 70-80 graden
3. SOB ±4mm
4. VOB ±3mm
5. Bekijk eerst of er alleen een vorm verandering of ook een positie verandering is, bepaal dan of je dit restauratief op kunt lossen of dat je orthodontie moet toepassen. Bespreek dit vervolgens met de patiënt.

Vergoeding
De kosten van een slijtagebehandeling bedragen €250 per tand. U kunt dus beter eerder behandelen en niet wachten zodat er steeds meer elementen behandeld dienen te worden.. Bij slijtage aan 8 of meer tanden kan een vergoeding aangevraagd worden vanuit de basisverzekering, maar behandeling is dan vaak complex.

Erik-Jan Muts voltooide in 2013 zijn studie tandheelkunde aan de RuG en is sindsdien werkzaam bij MP3 Tandartsen te Apeldoorn en Beekmans Tandartsen te Laren. In zijn laatste master jaar volgde Erik-Jan Muts een stage voor Restauratieve Tandheelkunde bij PRO Rotterdam en onlangs heeft in november 2013 de 3M Espertise Talent Awards 2013 gewonnen met een klinische presentatie ‘Digitaal Rehabilitatie Concept’. Onlangs heeft hij de opleiding Restauratieve Tandheelkunde bij Sjoerd Smeekens afgerond en in 2015 start hij met promotie onderzoek onder begeleiding van prof. dr. M.S. Cune naar de digitale behandel mogelijkheden van slijtage.

Verslag voor dental INFO door Joanne de Roos, tandarts, van de lezing van de heer E. Muts, MSc, Schepke tijdens de klinische avond Slijtage en restauratief herstel van het Wenckebach Instituut. UMCG