NZa: Sturende verzekeraar is beste alternatief voor tariefdiscussies

Sturende verzekeraar
Langejan geeft als alternatief voor tariefdiscussies een sturende verzekeraar aan. ‘Dit is precies de reden waarom een zorgverzekeraar beter in staat is om de zorg betaalbaar te houden: de verzekeraar heeft inzicht in alle behandelgegevens van aanbieders en kan onder andere regionaal afwijkende prijsafspraken maken met zorgaanbieders. Bijvoorbeeld als de patiëntenpopulatie anders is. Ook kan de zorgverzekeraar in gesprek met zorgaanbieders over het nut en de noodzaak van bepaalde behandelmethodes en innovaties. Levert een innovatie ook echt wat op in termen van gezondheidswinst of kost het alleen maar geld? Zorgverzekeraars hebben de gegevens en de expertise in huis om dat goed te kunnen beoordelen.’

Ontbreken zorgverzekeraar reden mislukken vrije tarieven
Als reden voor het niet slagen van het experiment vrije prijzen in de mondzorg geeft de bestuursvoorzitter het ontbreken van de verzekeraar als centrale zorginkoper. ‘Er zijn nog te weinig contracten tussen tandartsen en verzekeraars, waardoor de sturende rol van de verzekeraar op bijvoorbeeld de kwaliteit maar ook op de tarieven gering is. Een verzekeraar die goed inkoopt kan veel beter onderscheid maken tussen goed en niet goed presterende aanbieders, iets wat niet kan met het klassieke kostenonderzoek vanuit de overheid.’

Over de rol die de verzekeraars speelden door het fors verhogen van de premie en tegelijkertijd verlagen van de dekking van de aanvullende verzekering laat de NZa zich niet uit in de publicatie ‘Feiten mondzorg in kaart’.

Originele publicatie ‘Feiten mondzorg in kaart’

“Een berekening is wat anders dan een mening”

De Nederlandse Zorgautoriteit is gestart met een onderzoek naar de kosten en opbrengsten van mondzorgpraktijken, om de tarieven voor het jaar 2014 goed te kunnen onderbouwen. “Zorgaanbieders vinden altijd dat het tarief te laag is, consumenten vinden altijd dat het tarief te hoog is”, zegt Theo Langejan, bestuursvoorzitter van de NZa. “Daarom zijn de feitelijke gegevens zo belangrijk voor onze berekeningen. Wat wordt er daadwerkelijk gedeclareerd? Welke kosten zijn daadwerkelijk gemaakt?”

“Als rekenmeester in de zorg moet je goed kunnen uitleggen wat je doet, juist omdat veel aanbieders vinden dat ze te weinig verdienen, en veel consumenten vinden dat ze teveel betalen aan de zorg. De methode van onderzoek die we kiezen bespreken we daarom altijd vooraf tot in detail door met verschillende belangengroepen: met consumentenorganisaties, verzekeraars en vertegenwoordigers van de zorgaanbieders.

Controleerbare gegevens
Bij het bespreken van de onderzoeksopzet, voordat een kostenonderzoek begint, zijn belanghebbenden het meestal nog eens over de methode. Maar zodra er resultaten komen, wordt vaak snel gezegd dat de onderzoeksmethode niet deugt en dat het ook anders kan.
Natuurlijk zijn er in ieder onderzoek keuzes te maken. Wat neem je wel en niet mee in je berekeningen, wat onderzoek je apart, wat zet je bij elkaar, hoe kun je een zo goed mogelijk beeld krijgen wat er daadwerkelijk gebeurt? Juist daarom bespreken we de opzet vooraf met belanghebbenden, om eenzelfde vertrekpunt te hebben en hen de gelegenheid te geven met alternatieven te komen. De NZa baseert zich in haar kostenonderzoeken, maar ook in haar marktscans en verdiepende onderzoeken alleen op feitelijke, controleerbare gegevens. Niet op meningen over hoe de uitkomst bijvoorbeeld vanuit een gewenste behandelpraktijk zou moeten zijn. Overigens is het vaak ook niet duidelijk wat dan een gewenste behandelpraktijk is, en dat kunnen wij als overheid in ieder geval niet bepalen.

Zuivere vergelijkingen
Bij het berekenen van de tarieven op basis van de feitelijke kosten en opbrengsten in de zorg moeten we altijd uitgaan van een vastgesteld norminkomen. Zonder norminkomen zou de zorgverlener namelijk een tarief ontvangen zonder beloning voor zijn eigen werk. Zijn de opbrengsten hoger dan het norminkomen? Dan kunnen de tarieven omlaag. Zijn de opbrengsten lager? Dan moeten de tarieven omhoog. De hoogte van het norminkomen is een terugkerende discussie bij kostenonderzoeken. Die discussie moet je op een ander moment voeren, die staat los van de feitelijke gegevens over de kosten en opbrengsten die in het onderzoek verzameld worden.
Ook in onze marktscans en monitors over de verschillende zorgsectoren brengen we alleen de feiten in kaart. We vergelijken daarin uitsluitend de bedragen en behandelingen zoals die daadwerkelijk gedeclareerd en in rekening gebracht zijn, en de praktijkkosten die daadwerkelijk gemaakt zijn. Over dezelfde periode, op dezelfde manier. Dat is ook de enige manier waarop je een goed beeld kunt krijgen van verschillen door de jaren heen. Zo laat je zien wat de consument daadwerkelijk ‘in de portemonnee’ voelt.

Gemiddelden
Als de overheid, in dit geval de NZa, tarieven moet vaststellen voor zorgbehandelingen, doen we een onderzoek naar de kosten en opbrengsten van de gemiddelde zorgpraktijk in de sector. Dit betekent dat er uiteindelijk een tarief uitkomt dat past bij die gemiddelde zorgpraktijk. Nu zijn er altijd zorgaanbieders die van dat gemiddelde afwijken. Bijvoorbeeld omdat zij een andere patiëntenpopulatie behandelen dan het gemiddelde, of omdat hun praktijk beduidend groter of kleiner is dan het gemiddelde. De tarieven passen daarom nooit precies bij alle soorten praktijken, dat kan ook niet. Het gemiddelde tarief is in ieder geval goed voor de meeste praktijken.

Een ander nadeel van klassieke kostenonderzoeken om een landelijk tarief vast te stellen voor zorgbehandelingen, is dat je daarmee de kosten van zorg langzaam maar zeker kunt opschroeven. Als zorgaanbieders hun kosten hoger maken, bijvoorbeeld door meer high-tech apparatuur aan te schaffen, gaan bij dit soort klassieke tariefberekeningen uiteindelijk de tarieven van de zorg omhoog. Terwijl je je soms echt af kunt vragen of die apparatuur noodzakelijk is om goede zorg te leveren.

Het is onmogelijk voor een landelijk overheidsorgaan om bij het berekenen van gemiddelde- landelijke – tarieven, tegelijkertijd een oordeel te geven over de nut en noodzaak van dat soort kosten. Daar zijn wij niet toe in staat, maar het druist ook in tegen de principes van het doen van kostenonderzoek: dat gaat juist louter om daadwerkelijke feiten, daadwerkelijk gemaakte kosten en daadwerkelijk gegenereerde inkomsten.

Beste alternatief voor tariefdiscussies: sturende verzekeraar
Dit is precies de reden waarom een zorgverzekeraar beter in staat is om de zorg betaalbaar te houden: de verzekeraar heeft inzicht in alle behandelgegevens van aanbieders en kan onder andere regionaal afwijkende prijsafspraken maken met zorgaanbieders. Bijvoorbeeld als de patiëntenpopulatie anders is. Ook kan de zorgverzekeraar in gesprek met zorgaanbieders over het nut en de noodzaak van bepaalde behandelmethodes en innovaties. Levert een innovatie ook echt wat op in termen van gezondheidswinst of kost het alleen maar geld? Zorgverzekeraars hebben de gegevens en de expertise in huis om dat goed te kunnen beoordelen.

Het experiment met vrije prijzen in de mondzorg in 2012 is niet geslaagd, vooral omdat de verzekeraar als centrale zorginkoper ontbrak. Er zijn nog te weinig contracten tussen tandartsen en verzekeraars, waardoor de sturende rol van de verzekeraar op bijvoorbeeld de kwaliteit maar ook op de tarieven gering is. Een verzekeraar die goed inkoopt kan veel beter onderscheid maken tussen goed en niet goed presterende aanbieders, iets wat niet kan met het klassieke kostenonderzoek vanuit de overheid.”