NZa: Materiële controles bij zorgverzekeraars moeten beter

2 maart 2012

Materiële controles bij zorgverzekeraars moeten beter. Dat blijkt uit het rapport rechtmatigheid uitvoering zorgverzekeringswet van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Niet alleen kunnen zorgverzekeraars tijdiger controleren of gedeclareerde zorg wel echt geleverd is, de materiële controles kunnen ook groter van omvang zijn en zorgaanbieders aan elkaar kunnen spiegelen om opvallendheden te ontdekken. De NZa handhaaft hier strikter op en stuurt aanwijzingen en informatieverzoeken naar een aantal verzekeraars.

Focuspunt
De uitvoering van materiële controles is al enige tijd een focuspunt van de NZa in het vereveningsonderzoek. Vorig jaar deed de NZa al enkele verbetersuggesties aan verzekeraars. Nu blijken ze die onvoldoende snel op te pakken. Vijf zorgverzekeraars krijgen de opdracht om de NZa te laten zien hoe zij hun materiële controles gaan verbeteren. Verbeterpunt is onder andere de regie over controles: die vinden nu op verschillende plekken plaats, de samenhang kan beter. Ook kunnen verzekeraars systematischer controleren, bijvoorbeeld informatie van zorgaanbieders aan elkaar spiegelen, zodat grote afwijkingen aan het licht komen.

In het onderzoek over 2010 heeft de NZa met extra aandacht gekeken naar hoe verzekeraars met gepast gebruik omgaan: in hoeverre krijgen verzekerden effectieve zorg? Als veel mensen zorg krijgen die eigenlijk niet nodig is, of waar een andere behandeling passender voor is, lopen de zorgkosten onnodig op. Uit het onderzoek komt naar voren dat het sturen op gepast gebruik beter moet worden ingebed in de organisatie van zorgverzekeraars. Verzekeraars zouden hun kennis van gepast gebruik meer bij hun zorginkoop en risicoanalyses moeten betrekken. De NZa blijft ook in haar onderzoek over 2011 naar gepast gebruik kijken en gaat hier scherper op toezien hoe verzekeraars in de breedte hun rol oppakken op gepast gebruik, zowel vooraf in bijvoorbeeld risicoanalyses als achteraf.

Vier zorgverzekeraars krijgen een aanwijzing voor geconstateerde onjuistheden in hun verantwoording of bestuursverklaring.

Rechtmatigheid uitvoering
De NZa onderzoekt jaarlijks de rechtmatigheid van de uitvoering zorgverzekeringswet. Daarbij kijkt ze naar de financiële verantwoordingsdocumenten die zorgverzekeraars aanleveren voor de verevening. Bij de verevening worden zorgverzekeraars gecompenseerd voor de risico’s die zij lopen op de samenstelling van hun verzekeringsportefeuille in de basisverzekering. Zij moeten immers iedereen accepteren, ongeacht iemands gezondheidssituatie. Daarom worden ze zowel vooraf (ex ante) als achteraf (ex post) gecompenseerd als hun verzekerden meer zorgkosten maken dan gemiddeld.

Bron:
NZa