VGZ gaat implantaten voortaan zelf centraal inkopen vanwege “de hoge kosten die tandartsen in rekening brengen”, melden diverse media. Volgens de zorgverzekeraar kunnen zo miljoenen worden bespaard.

De inkoopprijs van een implantaat bedraagt gemiddeld 186 euro, terwijl veel tandarts-implantologen 314,04 euro (het maximale NZa-tarief voor 2019) in rekening brengen, zegt VGZ. De zorgverzekeraar vergoedt per jaar zo’n 26.000 implantaten. Als meer tandartsen zich zouden deelnemen aan een centraal inkoopbeleid zou dat volgens VGZ ongeveer 3,3 miljoen euro besparen.

Juridische stappen KNMT

De beroepsverenigingen KNMT en ANT zijn het absoluut niet eens met het VGZ-inkoopbeleid.

De KNMT overweegt juridische stappen te nemen. “VGZ zet in het artikel in de Telegraaf van woendag 6 februari tandarts-implantologen weg alsof ze alleen maar bezig zijn met het realiseren van woekerwinsten. VGZ verdraait hiermee willens en wetens de feiten”, zegt de KNMT op haar website.

De KNMT heeft in de afgelopen maanden regelmatig contact gehad met VGZ over de wijziging van het inkoopbeleid. De KNMT zegt dat VGZ “keer op keer de bezwaren heeft genegeerd”. De beroepsvereniging heeft daarom een brandbrief naar de NZa gestuurd.

ANT: VGZ leidt aandacht af van haar dubieuze inkoopbeleid voor implantaten

De ANT vindt dat “VGZ de aandacht afleidt van haar dubieuze inkoopbeleid voor implantaten.”

“De afgelopen maand hebben wij het beleid van de zorgverzekeraar regelmatig aan de kaak gesteld, waarop reactie van VGZ uitbleef. Door enkel te sturen op de laagste prijs gaat VGZ op de stoel van de zorgverlener zitten. Hierbij schuift zij de verantwoordelijkheid volledig af op tandartsen om vervolgens een financiële besparing te claimen die VGZ grotendeels in eigen zak steekt. Wij zien in het Telegraaf-artikel een uiterste poging van VGZ om de aandacht af te leiden van de gevolgen van haar mondzorg breed scherp bekritiseerde inkoopbeleid, dat de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg aantast en gebaseerd is op desinformatie”, zegt de ANT.

Verkeerd voorgelicht over deelnemende implantaatfabrikanten

Volgens de ANT zijn gecontracteerde zorgverleners verkeerd voorgelicht over de deelnemende implantaatfabrikanten. “VGZ heeft aangegeven contracten te hebben met 12 fabrikanten, waarvan de belangrijkste, Straumann en Camlog, beide betwisten een overeenkomst te hebben met VGZ. Zorgverleners die dachten met Straumann of Camlog te kunnen blijven werken, zijn daarmee op het verkeerde been gezet. Op deze wijze manipuleert VGZ met haar beleid de tandarts-implantoloog in de keuze van materialen en wordt de professionele autonomie en integriteit ondermijnd. De lijst van implantaatmerken is kort en lijkt enkel op basis van prijs te zijn samengesteld. Duurdere en daarmee veelal kwalitatief betere producten worden hiermee bij voorbaat uitgesloten. Tandartsen worden zo gedwongen te werken met systemen waarmee ze onvoldoende vertrouwd zijn en dat zal directe invloed hebben op de kwaliteit van de behandeling.”

“VGZ eist in haar contract met de zorgverlener bovendien dat deze 10 jaar volledige garantie biedt op de door VGZ gekozen en ingekochte implantaten, terwijl sommige van de leveranciers uit de lijst nog geen 4 jaar op de markt actief zijn. De in de Telegraaf geclaimde ‘besparing’ is dus in de praktijk het afwentelen van de eigen verantwoordelijkheid op tandarts én patiënt. Hier kan een vergelijking worden gemaakt met het beleid voor bepaalde medicijnen, zoals thans speelt bij Valsartan, dat door VGZ als preferent is aangewezen. De ANT wil voorkomen dat er in de toekomst problemen ontstaan omdat de zorgverzekeraar op basis van de laagste prijs en niet op basis van kwaliteit heeft ingekocht.”

Handhavingsverzoek ingediend bij de NZa

Ook de ANT is naar de NZa gestapt en heeft een handhavingsverzoek ingediend. “VGZ is voornemens haar verzekerden een te lage vergoeding te betalen voor de verzekerde zorg. De vergoeding is gebaseerd op het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dit mag worden toegepast op het moment dat de zorgverzekeraar voldoende heeft gecontracteerd. Wij zijn van mening dat VGZ regionaal onvoldoende heeft gecontracteerd en heeft de zorgverzekeraar meermalen er op gewezen dat hij hiermee én niet aan zijn zorgplicht voldoet, én een verzekerde die noodgedwongen kiest voor een ongecontracteerde zorgaanbieder, te weinig vergoedt. Met name oudere patiënten lijken de dupe te gaan worden van het huidige beleid van VGZ. Zij zijn een belangrijke patiëntgroep die bij de tandarts terecht komen voor implantaten en/of een klikgebit.”

Besparing terug naar zorgverzekeraar

“Klanten van VGZ is beloofd dat ze als gevolg van het beleid beter af zijn. De meeste patiënten hebben meer dan één implantaat nodig, denk aan het klikgebit. Hiermee overschrijden zij de grens van hun maximaal te betalen eigen risico, en gaat de besparing op inkoop volledig terug naar de zorgverzekeraar. Ondertussen moet er gedwongen een grotere afstand worden afgelegd naar een tandarts die bovendien niet de mogelijkheid heeft de beste implantaten te kunnen gebruiken. Het is de vraag of klanten zich dit hebben gerealiseerd op het moment dat zij de keuze maakten voor een polis van VGZ”, zegt de ANT.

Tandartsen volgen beleid en regels van de NZa

De NZa heeft bij het bepalen van het tarief voor een implantaat gekozen voor de gemiddelde kosten. Hiermee behoudt de zorgaanbieder de mogelijkheid om ook duurdere implantaten te gebruiken. “Het beleid van VGZ sluit het gebruik van deze kwalitatief betere implantaten, die wetenschappelijk veel beter onderzocht zijn, nu volledig uit”, aldus de ANT.

De ANT vindt de aantijging in de Telegraaf dat tandartsen altijd goedkopere implantaten gebruiken en het verschil in eigen zak steken verwerpelijk. “Het toont aan hoe de zorgverzekeraar tegen zorgverleners aankijkt en is vooral dubieus omdat juist VGZ gaat profiteren van dit beleid. Verder is het onacceptabel dat de zorgverlener niet langer de mogelijkheid heeft om de belangen van de patiënt voorop te stellen. VGZ neemt daarmee plaats op de stoel van de zorgverlener”, sluit de ANT mee af.

Bronnen:
ANT
KNMT
Telegraaf
RTL-nieuws

Zorgverzekeraars misbruiken hun machtspositie en dwingen zorgaanbieders om meer patiëntgegevens te verstrekken dan strikt noodzakelijk is bij controles. Daarbij wordt de privacy van patiënten geschonden en de nieuwe privacywet AVG overtreden, zegt de ANT. De ANT roept in een de Eerste Kamerleden op om niet in te stemmen met een verruiming van de Wet Marktordening Gezondheidszorg.

ANT-brandbrief aan Eerste Kamer

De beroepsorganisatie roept in een brandbrief de Eerste Kamerleden op om op 18 december niet in te stemmen met een verruiming van de Wet Marktordening Gezondheidszorg, waardoor de bevoegdheid van zorgverzekeraars bij controles wordt verruimd. De ANT is bang dat de privacy van patiënten verder wordt aangetast en vindt dat de huidige wet eerst moet worden herzien.

ANT-voorzitter Jan Willem Vaartjes: “De praktijk laat zien dat zorgverzekeraars nu al onnodig of te veel gegevens opvragen onder de noemer ‘controle’. Dit gat in de wetgeving moet worden gedicht, voordat er sprake kan zijn van uitbreiding.”

Wijziging Wet Marktordening Gezondheidszorg

In de huidige Wet Marktordening Gezondheidszorg is geregeld dat alleen zorgaanbieders, die een overeenkomst hebben met de zorgverzekeraar, inzage in patiëntgegevens moeten verlenen in het kader van controles. Een essentiële wijziging is dat zorgverzekeraars na het aannemen van het voorstel bij alle zorgaanbieders (gecontracteerd en ongecontracteerd) medische gegevens van patiënten mogen inzien. Omdat de mondzorg niet onder de basisverzekering valt en omdat de tarieven voor mondzorg sinds 2012 zijn vastgesteld, hebben tandartsen vaak geen contract met een zorgverzekeraar.

Inzage in dossiers door zorgverzekaar

Op basis van de nieuwe AVG mogen zorgaanbieders, waaronder tandartsen, behandel- en patiëntgegevens alleen aan hun patiënten verstrekken. Alleen als een controle niet op een andere wijze kan worden uitgevoerd, zoals een verklaring van de accountant of inzage in de agenda en administratie, mogen (gecontracteerde) zorgaanbieders nu patiëntgegevens met de zorgverzekeraar delen. Dit moet dan zowel noodzakelijk als proportioneel zijn. Inzage in dossiers is dus een laatste redmiddel.

In de praktijk is het volgens de ANT zo dat zorgverzekeraars inzage altijd noodzakelijk achten. De zorgaanbieder heeft het recht de onderbouwing van de verzekeraar te betwisten.

“In de praktijk resulteert dit erin dat zorgaanbieders zwaar onder druk worden gezet om de gegevens alsnog te delen. Zorgverzekeraars schorten bijvoorbeeld betalingen op, stellen dat de kosten op basis van ‘onvoldoende meewerken’ eenzijdig verrekend moeten worden, beëindigen een overeenkomst of dreigen met uitsluiting van toekomstige afspraken. Zorgaanbieders worden zo gedwongen om inzage te verlenen in medische dossiers, buiten de patiënt om.”

Uitbreiding Wet Marktordening Gezondheidszorg

De uitbreiding van de Wet Marktordening Gezondheidszorg zorgt er voor dat zorgverzekeraars ook bij niet gecontracteerde zorgaanbieders patiëntgegevens mogen inzien. Als gevolg hiervan zal de privacy van patiënten vaker in het geding komen. Dit vindt de ANT zorgwekkend.

“Momenteel ontbreekt er een controlemechanisme en voelen zorgverzekeraars geen druk om het aantal controleaanvragen te beperken. Ze kunnen nu hun gang gaan en de ervaring leert dat ze dat ook doen. Het concreet: er ontbreekt in het huidige systeem een sanctie als zorgverzekeraars over de schreef gaan en teveel of onnodige gegevens opvragen. Er is geen juiste balans”, stelt Jan Willem Vaartjes, voorzitter van de ANT. De ANT pleit er dan ook voor om te beginnen bij de basis en de huidige wetgeving te herzien in plaats van deze zonder meer uit te breiden. In de brandbrief aan de Eerste Kamer doet de ANT concrete voorstellen om ‘het gat in de wet te dichten’.

Volgens de ANT moet de aanpassing in ieder geval de volgende onderdelen bevatten:

• Verbod voor zorgverzekeraars om opgevraagde patiëntgegevens te gebruiken voor controledoeleinden als daar geen goede grond voor is.
• Verplichting voor zorgverzekeraars om opgevraagde patiëntgegevens te vernietigen als er achteraf blijkt dat daar geen goede grond voor was.
• Mogelijkheid om zorgverzekeraars te beboeten als zij gegevens hebben opgevraagd waar geen strikte noodzaak voor was.

De rechtzaak die de Organisatie van Nederlandse Tandprothetici (ONT) en een cliënt van VGZ in november wilden aanspannen tegen VGZ, is van de baan. De partijen zijn volgens de ONT tot een oplossing gekomen.

Vergoeding kunstgebit op implantaten

De ONT wilde VGZ voor de rechter dagen omdat de zorgverzekeraar vergoeding weigerde voor een kunstgebit op implantaten door een tandprotheticus. De ONT en VGT kwamen nu overeen dat de patiënt alsnog vergoed wordt en dat tandprothetici op verwijzing van een tandarts(-implantoloog) deze zorg zelfstandig mogen aanvragen en declareren.

Reactie ONT

De Romph, directeur van de ONT is blij met deze uitkomst: “Omdat hiermee de toegankelijkheid van deze zorg voor de meest kwetsbare groep gewaarborgd blijft. De cliënt is de grote winnaar want die kan de zorgverlener waar hij het meest vertrouwen in heeft het gebit laten maken. Dit doet bovendien recht aan de wettelijke bevoegdheid van de tandprotheticus. In deze casus heeft de tandprotheticus zich aan alle spelregels gehouden. VGZ doet dat nu ook en dat waarderen we.”

Reactie VGZ

VGZ zegt het te betreuren dat eerdere communicatie vanuit VGZ tot een misverstand heeft geleid. “Dat een tandprotheticus een gebitsprothese mag maken is voor ons nooit een punt van twijfel geweest. De gebitsprothese op implantaten wordt, ook als deze gemaakt wordt door een tandprotheticus, vergoed mits er een verwijzing van de tandarts is. We zijn blij dat we een constructief gesprek met de ONT hebben gehad en tot een oplossing zijn gekomen.”

Bron:
Organisatie van Nederlandse Tandprothetici

Uit een analyse van de zorgverzekeringsmarkt in 2017 door de Nederlandse Zorgautoriteit (Marktscan zorgverzekeringsmarkt 2017) blijkt dat 84,1% van de verzekerden een aanvullende verzekering heeft. Opvallend is dat vooral mondzorg aanvullend verzekerd is.

Dekking voor mondzorg

14,3 miljoen verzekerden hebben voor 2017 een aanvullende verzekering afgesloten, dat is ongeveer even veel als in 2016. Bij de mensen met een collectieve verzekering is 88,7% aanvullend verzekerd en bij de individueel verzekerden 74,8%. Vooral een dekking voor mondzorg is populair bij de verzekerden: 72% van de mensen met een aanvullende verzekering heeft deze.

Veel verbeteringen

Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit hebben de zorgverzekeraars het afgelopen jaar veel verbeteringen doorgevoerd. De informatie over de polissen werd duidelijker en het aantal verschillende polissen voor de basisverzekering nam af, waardoor de keuze overzichtelijker werd.
De zorgpremie voor de basisverzekering kon laag worden gehouden, doordat de reserves van de verzekeraars zijn ingezet. Ze leden in 2016 hierdoor wel verlies op de basisverzekering, dus het is de vraag of de premie in de toekomst op gelijk niveau kan blijven.

Overstappers

Er wordt verwacht dat het aantal verzekerden dat wil overstappen op een andere zorgverzekeraar verder af zal nemen. Volgens een peiling van Zorgwijzer.nl wil 5,4 procent van zorgverzekering veranderen. Dit zijn 910.000 mensen, in 2017 waren het er 1.080.000.
Voornaamste oorzaak van de trouw aan de huidige verzekering is het gevoel er toch niet in premie op vooruit te gaan. Daarnaast wordt tevredenheid over de huidige polis genoemd en het geen vertrouwen hebben in een andere verzekeraar. Tot slot geeft een kleine groep aan een chronische ziekte te hebben, waardoor overstappen niet mogelijk is.

Bronnen:
NZa Marktscan_Zorgverzekeringsmarkt_2017
NZa.nl
Zorgwijzer.nl

Zorgfraudeurs moeten voortaan de kosten betalen die zorgverzekeraars maken voor het onderzoek naar de fraude. Deze afspraak is toegevoegd aan de zogenaamde maatregelenrichtlijn die zorgverzekeraars gebruiken om de op te leggen maatregelen te bepalen. Op deze manier hopen zij ervoor te zorgen dat alle zorgverzekeraars dezelfde werkwijze aanhouden.

Onderzoekskosten terugvorderen

Aan de hand van het fraudebedrag en de complexiteit van het onderzoek wordt de hoeveelheid aan onderzoekskosten die kan worden teruggevorderd, bepaald. Indien de zaken klein zijn kan er een vast bedrag of de daadwerkelijke onderzoekskosten worden doorberekend. Indien dit niet het geval is, worden de werkelijke onderzoekskosten bij de fraudeur aangerekend. Vanzelfsprekend wordt hier het vals gedeclareerde bedrag bij opgeteld.

Aanvulling

De afspraak wat betreft het terugvorderen van onderzoekskosten is een aanvulling op het reeds bestaande beleid van zorgverzekeraars tegenover fraudeurs.

 Meerdere partijen

Fraude met zorgverzekeringen kunnen zowel zorgaanbieders als verzekerden of andere partijen betreffen, zoals bijvoorbeeld opticiens of PGB-bemiddelingsbureaus.

Bron:
zn.nl

Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht te controleren of de zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Om dit vast te stellen voeren zorgverzekeraars formele en materiële controles uit bij zorgaanbieders. De laatste tijd valt de toename in het aantal formele en met name materiële controles bij mondzorgprofessionals op. Vandaar 10 vuistregels die elke mondzorgaanbieder bij iedere controle zou moeten volgen: de 10 geboden.

Formele controle
De formele controles door zorgverzekeraars zien vooral op de rechtmatigheid van de zorg en gaan feitelijk om simpele vragen als: “is de geleverde mondzorg wel verzekerde zorg?”, “was de verzekerde wel bij mij als zorgverzekeraar verzekerd?” en “was de mondzorgprofessional wel bevoegd om de gedeclareerde zorg te leveren?”.

Materiële controle
De materiële controle is de controle waar het feitelijk om draait. Bij materiële controles kijken verzekeraars ondermeer of de geleverde mondzorg doelmatig was. Vooral bij dit deel van de controles zullen verzekeraars ook gegevens vragen die betrekking hebben op de persoonsgegevens van de patiënten.

Verplichting tot geheimhouding vs. verplichting tot medewerking
Het zijn dit soort controles en momenten waarop de mondzorgaanbieder zich er goed bewust van moet zijn dat hij primair een verplichting heeft tot geheimhouding jegens de patiënt en slechts op basis van een wettelijke uitzondering over mag gaan tot het verstrekken van gegevens aan anderen en dan ook nog alleen voor zover dat noodzakelijk is. Omgekeerd geldt dat, als het noodzakelijk is op grond van de Regeling Zorgverzekering, de zorgaanbieder een verplichting heeft om de zorgverzekeraar medewerking te verlenen.

Inschatting of medewerking noodzakelijk is
Hier heeft de wetgever een merkwaardige situatie gecreëerd waarbij enerzijds de zorgaanbieder niet mee mag werken voor zover het opvragen van de gegevens niet noodzakelijk, is en aan de andere kant mee moet werken als dat wel het geval is en het vervolgens aan de zorgaanbieder zélf is om te beoordelen of dit het geval is. Met name dit laatste is vreemd. Want de zorgaanbieder kan natuurlijk helemaal niet goed inschatten of en in hoeverre het verstrekken van deze gegevens noodzakelijk is. Dat moet hij maar weer zien af te leiden aan de hand van de gegevens die hij los kan krijgen van de zorgverzekeraar. Het is daarom van belang dat de zorgaanbieder goed nagaat bij de zorgverzekeraar wat deze onderzoekt, wat deze daarmee wil bereiken en of het verstrekken van de gegevens daarvoor noodzakelijk is. Doet hij dat niet dan loopt hij immers het risico dat hij in strijd met de Wet bescherming persoonsgegevens bijzondere persoonsgegevens, te weten gegevens van zijn patiënten, verstrekt aan de verzekeraar zonder reden.

Dit kan gezien worden als een datalek en kan ook gezien worden als tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Of kort samengevat: dit kan problemen voor de zorgaanbieder opleveren.

De 10 geboden voor mondzorgaanbieders bij formele en materiële controles
Om de zorgaanbieder enigszins te helpen hebben wij 10 vuistregels opgesteld die de zorgaanbieder bij iedere controle zou moeten volgen:

1. Indien u geen contract heeft met deze verzekeraar bent u waarschijnlijk niet verplicht en zelfs niet bevoegd om gegevens aan de verzekeraar te verstrekken. Op grond van artikel 7.3 van de Regeling Zorgverzekering mag u in deze situatie in beginsel alleen gegevens verstrekken aan de verzekerde. Indien deze situatie zich voordoet, bericht dan aan de verzekeraar dat zij bij u aan het verkeerde adres is.
2. Het verstrekken van informatie heeft altijd consequenties. Voordat u tot het verstrekken van informatie overgaat, controleert u of u daartoe bevoegd en/of daartoe verplicht bent.
3. Zolang u niet heeft vastgesteld dat u tot het verstrekken van informatie verplicht bent, doet u dat niet.
4. Vraag altijd naar de grondslag voor het verstrekken van informatie. Vraag daarbij altijd of u tot het verstrekken van informatie verplicht bent en op grond van welke regel dat het geval is.
5. Vraag altijd het controleplan en het controledoel op en bestudeer deze goed.
6. Controleer of de opgevraagde gegevens noodzakelijk zijn voor het vaststellen van het controledoel en passen binnen het controleplan. Bekijk dit voor ieder opgevraagd document/voor iedere gestelde vraag afzonderlijk.
7. Verstrek in beginsel geen kopieën van stukken, maar bied aan om de betreffende stukken te laten inzien.
8. Vraag bij een detailcontrole (onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden van die verzekeraar) altijd het specifieke controleplan en specifieke controledoel op. De zorgverzekeraar moet over die documenten beschikken en is verplicht ze u te verstrekken. Voor zover deze documenten er niet zijn, gaat u dus niet over tot het verstrekken van stukken.
9. Verifieer bij een enquête of aan de verzekerde wel is bericht dat hij niet tot antwoorden verplicht is. Ga na of de vragen wel duidelijk genoeg geformuleerd zijn en voldoen aan de daaraan te stellen eisen. Een basiseis bij het opstellen van een vragenlijst aan patiënten is bijvoorbeeld dat de vragen niet sturend zijn en dat de geboden (antwoord)voorbeelden niet voor meerdere uitleg vatbaar. Indien aan voornoemde en andere voorwaarden van een enquête niet is voldaan, kan de zorgverzekeraar uit de enquête geen bindende conclusies trekken.
10. Laat u niet imponeren door dreigementen van de zorgverzekeraar. Indien de als gevolg van de tips 1 tot en met 9 door u als mondzorgprofessional gestelde vragen legitiem zijn en door u zijn onderbouwd, mag een zorgverzekeraar niet overgaan tot het opschorten van betalen, het vaststellen van een vordering of het beëindigen van een contract.

Een contractuele verplichting tot medewerking aan een controle gaat niet boven uw wettelijke verplichting tot geheimhouding op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Indien een dispuut bestaat over de vraag of u wel of niet afdoende informatie heeft verkregen om medewerking te kunnen verlenen aan het onderzoek, stuurt u dan aan op het door de verzekeraar voorleggen van deze vraag aan de rechter. De nota van toelichting bij de Regeling Zorgverzekering gaat er vanuit dat de verzekeraar deze stap zet. Indien de verzekeraar dit weigert, kunt u overwegen zelf een procedure te starten om dit aan te kaarten.

Door:
Karik van Berloo en Daniël Post – advocaten, zorgmakelaars en juridisch adviseurs bij Eldermans|Geerts

Kosteloos seminar: Controle zorgverzekeraar en toezichtbezoek IGZ
Aangezien wij in de praktijk zien dat zorgaanbieders worstelen met hun rol tijdens dergelijke controles, organiseren wij op 16 juni a.s. een kosteloos seminar waarin wordt ingegaan op de rechten en plichten bij zowel een formele en materiële controle van een verzekeraar als een toezichtbezoek van IGZ. Daarnaast zal nader ingegaan worden op de bevoegdheden van IGZ. Ook zullen tips & tricks en do’s en don’ts gedeeld worden hoe u het beste kunt omgaan met een controle. Aan deelname zijn geen kosten verbonden, maar het aantal plaatsen is beperkt. Meer informatie en aanmelden.

“All animals are equal, but some animals are more equal than others”. De beroemde quote van het boek Animal Farm van George Orwell. Ook in de mondzorg is ongelijkheid, meer specifiek de materiaal- en techniekkosten. Want de verschillen qua vergoeding tussen de verzekeraars zijn groot.

Bij de ene verzekeraar krijgt de verzekerde voor een bovenprothese op 6 implantaten een maximale vergoeding van €3.100,- aan techniekkosten, terwijl een andere verzekeraar maximaal €3.750,- vergoedt. Een verschil van honderden euro’s en bijna 20%. Zo zijn er legio voorbeelden, niet alleen voor kunstgebitten, maar ook voor kronen en andere materialen.

Machtigingen
In de meeste gevallen kan de verzekerde wel aanspraak maken op een hogere vergoeding, maar dan is een machtiging nodig. En daar gaat het systeem piepen en kraken. Want, zo hebben wij vernomen, verzekeraars hanteren niet alleen totaal verschillende maximumvergoedingen, verzekeraars gaan ook verschillend om met machtigingen. Bij de ene verzekeraar wordt een machtiging als daar gronden voor zijn snel verleend, maar van een andere verzekeraar bestaat de indruk dat een machtiging nagenoeg nooit wordt toegewezen. En dat betekent dat het verschil in het maximum aan kosten dat zonder machtiging wordt vergoed, in de praktijk ook een echt maximum is.

Niet verenigbaar
Is dat erg? De andere dieren in Animal Farm vroegen zich dat ook af. Als je een varken of een hond was, dan was dat niet erg. Maar voor de andere dieren lag dat anders. Ik denk dat we kunnen stellen dat dit onderscheid wel erg is en in onze optiek ook niet verenigbaar is met artikel 11 Zorgverzekeringswet (Zvw). Want uit dit artikel volgt dat iedere verzekerde op basis van de basisverzekering dezelfde aanspraak heeft. Dat is heel normaal.

Als maatschappij hebben wij afgesproken wat basiszorg is en dat iedereen hetzelfde moet krijgen. Dat is voor wat betreft de materiaal- en  techniekkosten niet het geval. En dat is vreemd.

Drempel
Maar dat kan toch worden opgelost met een machtiging? Ja en nee. Want we moeten niet vergeten dat een machtiging wel een drempel is. Als het hanteren van deze drempel in de praktijk per saldo een andere vergoeding oplevert, is er daardoor ook een verschil in aanspraak. En waarom is er überhaupt een machtiging nodig voor basiszorg? Hoe gek zouden wij het vinden als een buschauffeur aan bepaalde personen een machtiging zou vragen om voorin de bus te mogen zitten of überhaupt een zitplaats te mogen krijgen en aan andere personen niet. Als je doorvraagt kom je er achter dat de reden voor dit onderscheid afhankelijk is van de winkel waarin je je OV-chipkaart hebt gekocht (verzekeraar waar je de polis hebt afgesloten). Dat is niet goed voor te stellen.

Onderscheid verzekeraars
Toch vinden wij het normaal dat dit onderscheid wel gemaakt wordt tussen verschillende verzekeraars. Waarom accepteren wij dat voor de gebitsprothese van de ene patiënt die is verzekerd bij verzekeraar A wel een machtiging nodig is en voor de verzekerde van verzekeraar B niet? Is de verzekerde van verzekeraar B ‘more equal’ dan die van verzekeraar A?

Onnodige administratieve belasting en onlogisch
Dit onderscheid zou niet toegestaan moeten zijn. Nog los van het feit dat het onwenselijk is, niet goed werkbaar is voor zorgaanbieders en intransparant is voor verzekerden omdat zorgverzekeraars allemaal verschillende maximum techniekkosten hanteren, is het ons inziens op grond van artikel 11 Zvw ook niet toegestaan dat de facto onderscheid gemaakt wordt. Het hanteren van verschillende maximumtarieven door iedere zorgverzekeraar is bovendien ook een onnodige administratieve belasting en net zo onlogisch als het door iedere gemeente hanteren van een andere maximum snelheid binnen de bebouwde kom. Onwerkbaar en wachten op ongelukken.

Rechter

Als verzekeraars hier niet een eenduidige lijn gaan trekken en de NZa niet ingrijpt, dan is het wachten tot de rechter zich uitspreekt over deze handelwijze.

Dat zal een interessante zaak worden, waarbij de rechter als het goed is niet alleen stil zal staan bij de vraag of een machtiging in een concreet geval ten onrechte geweigerd is, maar ook of verzekeraars voor techniekkosten überhaupt een machtigingsvereiste mogen hanteren.

De markt doet zijn werk al
Gelukkig bereiken ons ook genoeg signalen over zorgverzekeraars die wel ruimhartig omgaan met machtigingsverzoeken. Maar dat laat onverlet dat wij van mening zijn dat ook in die situatie het vereisen van een machtiging toch een onwenselijke en onnodige administratieve belasting is. Daarnaast is het een uiting van wantrouwen jegens de zorgaanbieder. Dit is helemaal niet nodig. Het wettelijke systeem biedt al voldoende waarborgen. Een zorgaanbieder die zonder goede reden te dure protheses plaatst of andere techniekkosten creëert, zal daar door de verzekeraar op afgerekend worden. De markt doet zijn werk al, daar is een machtigingencircus niet voor nodig.

We moeten er wel met z’n allen op letten dat sommige verzekerden niet ‘less equal’ zijn dan anderen.

Door: Daniël Post en Karik van Berloo, Eldermans|Geerts – advocaten, juristen en zorgmakelaars