Vergoeding basisverzekering bij tandheelkundige afwijkingen

De patiënt krijgt vergoeding bij uit de basisverzekering – Bijzondere Tandheelkunde – bij de volgende afwijkingen:

1. Oligodontie waarbij het aantal en de locatie van de niet aangelegde elementen tot gevolg heeft dat er sprake is van ernstige functiestoornissen.

Bij één of een gering aantal niet aangelegde elementen, waarbij de niet aangelegde elementen niet naast elkaar ontbreken kan er geen sprake zijn van een aanspraak op Bijzondere Tandheelkunde. De ernst van de gevolgen van het ontbreken van deze elementen in die situatie valt niet onder de noemer van een zeer ernstige functionele tandheelkundige aandoening
Wanneer er sprake is van 2- of meer niet aangelegde elementen in één kwadrant, exclusief derde molaren, kan er ook sprake zijn van een aanspraak onder de noemer van Bijzondere Tandheelkunde.

2. Amelogenesis imperfecta van zeer ernstige aard dan wel van een omvangrijke glazuur aantasting van niet carieuze aard.

Tenzij de tandboog ernstig is gemutileerd. Deze omschrijving doelt op een in redelijkheid te indiceren doelmatige behandeling, waarbij integraal herstel in redelijkheid is af te wegen op basis van de omstandigheden van het geval.

3. Kaakorthopedische afwijking, maar uitsluitend indien deze – behoudens medische contra indicatie – door middel van een osteotomie gecorrigeerd behoord te worden en daarbij een orthodontische voor- of nabehandeling noodzakelijk is.

Het kan voorkomen dat in een gecombineerde behandeling de ortodontische afwijking van dien aard is dat niet wordt voldaan aan de orthodontische normen om in aanmerking te komen voor een orthodontische behandeling in het kader van Bijzondere Tandheelkunde.

Dan zou de osteotomie ook niet in het kader van Bijzondere Tandheelkunde kunnen worden goedgekeurd, omdat geen zelfstandig doel wordt gediend. Echter indien in die situatie er sprake zou zijn van zeer ernstige CMD-klachten, waarvoor een osteotomie is geïndiceerd en de osteotomie niet uitvoerbaar is zonder een orthodontische voor- of nabehandeling, valt deze gecombineerde behandeling onder Bijzondere Tandheelkunde.

4. Ernstige Cranio-Mandibulaire Disfunctie
Bij behandeling van ernstige CMD-klachten als gevolg van beet- en articulatie stoornissen worden niet de restauraties van gebitselementen betrokken die wegens andere redenen gerestaureerd moeten worden (maatman-beginsel) .

Op grond van de uitvoeringsrichtlijnen komt kroon- en brugwerk als prothetische sluitpost van een CMD-behandeling slechts voor vergoeding in aanmerking in zeer uitzonderlijke situaties op strikte indicatie, indien niet onnodig kostbaar, niet gecompliceerd en niet ondoelmatig.

Bij een gemutileerde dentitie, waarbij gebitselementen verwijderd zijn dan wel zijn gerestaureerd geldt het maatman beginsel niet voor kronen en of het vervaardigen van brugwerk. Om de beet in die situatie te stabiliseren is een opbeet-frame in de regel afdoende. Zo’n frame is bovendien een meer flexibele oplossing, wanneer in de toekomst blijkt dat de beet opnieuw moet worden aangepast.

Wanneer een machtiging wordt verstrekt voor toestemming van een orthodontische behandeling via Bijzondere Tandheelkunde voor ernstige CMD-klachten kan geen aanspraak worden gemaakt op vergoeding via Bijzondere Tandheelkunde voor brugwerk ter vervanging van ontbrekende elementen.

5. Een blijvend dento-alveolair defect door een ongeval, tenzij op het moment van het ongeval naar tandheelkundige opvattingen een onvoldoende tandheelkundige functie aanwezig was of reeds was aangevuld door middel van een partiële prothese of frame prothese. In beginsel moet er sprake zijn van een causaal verband tussen het ongeval en het gevolg daarvan in casu botverlies.

6. Een cheilo- of gnatho- of palato-schisis
Inherent aan deze congenitale afwijking is de mulidisciplinaiare behandeling vanaf de geboorte door vele specialisten.
Deze afwijking kent vele vormen in de ernst van de afwijking. Van belang is te weten dat wanneer de onderkaak anatomisch noch functioneel niet in redelijkheid te betrekken is bij de noodzaak van herstel in de bovenkaak, tandheelkundige verrichtingen in de onderkaak geen onderdeel kunnen zijn van een aanspraak op Bijzondere Tandheelkunde.

7. Een oro-maxillo-fasciaaldefect o.a. bij oncologie, maar uitsluitend indien de toestand van het tand-, kaak- en mondstelsel tot stabilisatie is gekomen.
Vaak is er in deze situatie sprake van zowel inwendig als uitwendig herstel door een reconstructie en wordt de uitvoering per definitie toevertrouwd aan een Centrum Bijzondere Tandheelkunde.

8. Patiënten met een bepaalde stoornis in het bewegingsapparaat, die door middel van met de mond- en kaakstelsel te bedienen apparatuur hun handicap deels kunnen compenseren. In deze categorie speelt de multidisciplinaire benadering een grote rol en vindt de aanvraag voor behoud en aanpassing van het gebit in het kader van de Bijzondere Tandheelkunde vaak plaats in een Centrum Bijzondere Tandheelkunde (CBT).

Voor advies en hulp bij vergoedingsaanvragen voor Bijzondere tandheelkunde kunt u contact opnemen met: Rien van der Horst, oud adviserend tandarts Zorgverzekeraars, tandheelkundig adviseur Verzekeraars, Juridisch en tandheelkundig adviseur, e-mail, tel: 06 51332391.