Wanneer vergoeding uit basisverzekering bij orthodontie?

Vanaf 1995 verdween het recht op vergoeding van een orthodontische behandeling voor de jeugd en de volwassenen uit het ziekenfondspakket, met uitzondering van Bijzondere Tandheelkunde. Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006, bleef het recht op orthodontische hulp zowel voor de jeugd als voor de volwassenen uitgesloten, tenzij er sprake is van Bijzondere Tandheelkunde. Wanneer is er nu sprake van een recht op vergoeding voor orthodontie onder de noemer Bijzondere Tandheelkunde?

Vergoeding Bijzondere Tandheelkunde
Bij recht op vergoeding van een orthodontische behandeling onder de noemer Bijzonder Tandheelkunde dient er sprake te zijn van ingrijpende orthodontische behandelingen zoals bij:

Een schisisafwijking (gespleten lip-kaak- en gehemelte)
Vergelijkbare zeer ernstige afwijkingen

Indicatieve lijst orthodontie CAT
Het College van Adviserend Tandartsen ( CAT) heeft, samen met Nederlandse hoogleraren orthodontie, een indicatieve lijst samengesteld van zeer ernstige afwijkingen, vergelijkbaar met schisis. Deze lijst is ook opgenomen in de Zorgverzekeringswet.

Congenitale afwijkingen
a. Cheilo- en/of gnatho- en/of palatoschisis.
b. Craniofaciale afwijkingen geclassificeerd volgens Gorlin & Cohn in: Syndromes of the head and neck (Oxford University Press).
Ziekten en andere verworven afwijkingen
a. Juveniele reumatoïde artritis.
b. Hormonale stoornissen voor zover deze invloed hebben op de groei van de cranio-faciale complex b.v. groeihormoon deficiënties, pubertas praecox.
c. Verstoorde groei van het craniofaciale complex t.g.v. radiotherapie / of chirurgische therapie op jonge leeftijd i.v.m. een oncologische afwijking.
d. Progressief groeiende lymphangiomen en haemangiomen.
e. Ankylose van het kaakgewricht.
f. Hyperplastische groei van één van beide condyli.
g. Trauma van het kaakstelsel (niet bedoeld worden de trauma van gebitselementen!) waardoor orthodontische begeleiding nodig is.
Seriously handicapping malocclusions
a. Oligodontie van vier of meer blijvende gebitselementen in één kaak, dan wel van twee of meer gebitselementen in één kwadrant, exclusief derde molaren.
b. Mesio-relatie ( Klasse III ) met een omgekeerde overbeet van meer dan 3.5 mm.
c. Disto-relatie ( Klasse II ) met een overbeet van meer dan 13 mm.
d. Laterognatie met een ernstige aantoonbare asymetrie van het gelaat.
e. Transversale afwijkingen met verlies van occlusaal contact in de zijdelingse delen.
f. Zeer diepe beet met gingivaal – of palatinaal trauma met aantoonbare schade aan het parodontium.

Jurisprudentie
Deze indicatieve lijst kreeg nog meer een algemeen aanvaarde status door de navolgende jurisprudentie:

De voorloper van het College van Zorgverzekeringen (CVZ), de Ziekenfondsraad (ZFR), bepaalde in 1999 dat alleen aanspraak op orthodontie bestaat als sprake is van een zeer ernstige ontwikkeling- of groeistoornis.
In de zelfde uitspraak bepaalde CVZ dat de indicatieve lijst voor orthodontie van het College van Adviserend Tandartsen is aan te merken als bestendig beleid. *1
Dat zelfde College (CVZ) bepaalde dat indien sprake is van ernstige CMD-klachten waarvoor een osteotomie is geïndiceerd en de osteotomie niet uitvoerbaar is zonder een orthodontische voor- en nabehandeling, deze gecombineerde behandeling in haar geheel onder Bijzondere Tandheelkunde valt. *2
Motivering: omdat ernstige cranio-mandibulaire disfunctie (CMD) onder de aanspraak van Bijzondere Tandheelkunde kan vallen en de osteotomie slechts zinvol is in combinatie met de orthobehandeling, valt ook de orthodontische behandeling onder de BijzondereTandheelkunde.

Gemotiveerde aanvraag
De beoordeling of sprake is van een recht op een verzekerde prestatie in de vorm van een orthodontische behandeling dient wederom in drie stappen plaats te vinden waarbij het voorgaande de grondslag vormt *3.

Stap 1: Is het gevraagde een verzekerde prestatie?
Stap 2 : Voldoet de verzekerde aan de voorwaarden?
Stap 3 : Is de verzekerde naar inhoud en omvang redelijkerwijs op de zorg aan gewezen?De antwoorden op deze vragen kunnen tot een deugdelijk gemotiveerde aanvraag leiden.

Door Rien van der Horst

Voor advies en hulp bij vergoedingsaanvragen voor Bijzondere tandheelkunde kunt u contact opnemen met: Rien van der Horst, oud adviserend tandarts Zorgverzekeraars, tandheelkundig adviseur Verzekeraars, Juridisch en tandheelkundig adviseur, e-mail, tel: 06- 51332391.

*1 Deze uitspraak lag ten grondslag aan de beoordeling van een casus waarbij de ZFR (thans CVZ) aangaf dat volgens deze lijst de ondergrens voor een zogenoemde seriously handicapping malocclusion moet worden getrokken bij een disto-relatie (klasse II) met een overjet van meer dan13 mm. RZA 1999, 97 ZFR 21-05-1999
*2 Uitspraak CVZ Zaaknummer: 22061429 d.d.:19-12-2002
*3 Lees het artikel Wanneer vergoeding uit basisverzekering bij agenesiën en oligodontie